A CHACUN SA SPECIALITE

Le travail en équipe oui, mais à chacun sa responsabilité pour sa spécialité. Ainsi, quand un décès survient à la suite d’un défaut de prise en charge en anesthésie, le gastro-entérologue ne peut voir sa responsabilité retenue, ce dernier n’ayant pas réalisé la consultation préanesthésique, n’étant pas responsable de l’IADE, ni des posologies de Diprivan administrées… Cela vous semble logique ?

Pourtant, il aura fallu trois expertises pour convaincre la CCI que si le travail en équipe et la communication entre médecins permettent de limiter les risques, il n’en demeure pas moins que chacun est responsable pour sa spécialité.

 Découvrez plutôt cette nouvelle Check-List co-écrite par Me Maryne Oeuvrard (Cabinet Belloc Avocats) et le Dr Guillaume Bonnaud (chef du pôle gastro-entérologie) qui permet également d’insister sur la nécessité de la présence d’experts exerçant la même spécialité que les praticiens mis en cause.

Une patiente âgée de 89 ans - aux divers antécédents médicaux avec une insuffisance rénale chronique sous EPO non dialysée, anémie, fibrillation auriculaire et HTA - est adressée au service des urgences d'un hôpital pour hypotension avant d'être réorientée auprès d'une clinique.

En raison d'une altération de son état général, le médecin interniste sollicite auprès du gastro-entérologue, la réalisation d'un bilan digestif aux fins d'une exploration digestive endoscopique haute.

Le gastro-entérologue valide l'indication de gastroscopie. Lors de la consultation pré-anesthésique, la patiente est classée ASA3 et l'indication d'anesthésie générale est posée.

Le jour de l'examen, l'induction anesthésique est réalisée par l'infirmier aide- anesthésiste, sous la responsabilité d'un anesthésiste-réanimateur qui n'est pas présent dans la salle du bloc opératoire.

Au cours de la réalisation du geste endoscopique, la patiente présente une bradycardie progressive et une asystolie complète malgré deux injections d'Atropine. Un massage cardiaque est entrepris par un anesthésiste qui se trouvait à proximité de la salle.

Dans les jours qui ont suivi, l'état de santé de la patiente s'est dégradé et, en accord avec la famille, la limitation et arrêt des thérapeutiques actives ont été décidés.

La patiente est décédée 24 jours après la réalisation de la gastroscopie.

La famille de la patiente a saisi la Commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) mettant en cause la clinique, le médecin interniste, l'anesthésiste-réanimateur qui a pratiqué le massage cardiaque et le gastro-entérologue, notre client.

La Commission a désigné un anesthésiste-réanimateur pour procéder à l'expertise.

 1) La première réunion d'expertise

• L'Expert anesthésiste-réanimateur ne semblait pas enclin à valider l'indication de gastroscopie, sollicitée par le médecin interniste, et in fine posée par le gastro-entérologue.
•  Le dossier médical ne retrouvant pas de fiche d'information relative aux risques inhérents à la réalisation d'une gastroscopie, ni de document de recueil du consentement, la famille prétendait qu'au regard de son grand âge, la patiente n'avait pas pu consentir de façon éclairée à l'examen.

L'Expert doutait ainsi d'une délivrance adaptée de l'information et surtout du consentement éclairé de cette patiente de 89 ans.

La seule preuve dont nous disposions résidait dans une note manuscrite griffonnée par le gastro-entérologue sur le courrier que lui avait adressé le médecin interniste avec la mention « patiente OK pour la fibro ». Nous avons mis en évidence qu'avant son hospitalisation, la patiente vivait de façon totalement autonome à son domicile et que les transmissions des infirmières, antérieures à la décision de réalisation d'une gastroscopie, indiquaient : « patiente calme, cohérente ». 

• Par ailleurs, à ce stade, l'Expert avait déjà mis hors de cause l'anesthésiste-réanimateur qui avait pratiqué le massage cardiaque ; ce praticien n'étant pas le responsable de l'IADE et étant uniquement venu en renfort lorsqu'il constata une agitation dans une salle voisine.

Ce dossier soulevant d'autres problématiques, telle que l'administration d'une dose non conforme de Diprivan ( au vu du statut de la patiente) au cours de la gastroscopie et donc nécessairement la question des responsabilités encourues à cet égard; c'est de façon assez logique que l'anesthésiste-réanimateur, qui avait effectué la consultation pré-anesthésique, l'IADE qui a réalisé l'induction - salarié de l'établissement - et l'anesthésiste-réanimateur responsable de ce dernier ont également été attraits en cause, nécessitant la réalisation d'une seconde expertise.

Trois questions essentielles se posent donc dans ce dossier :

• Celle de l'indication de la gastroscopie
• Celle de l'indication de cette gastroscopie sous anesthésie générale, qui a été préférée à une anesthésie locale
• La conformité de la réalisation de l'anesthésie

Par ailleurs, nous avons expressément sollicité auprès de la CCI que l'Expert, qui ne semblait pas véritablement enclin à y consentir, s'adjoigne le concours d'un sapiteur gastro-entérologue ; la pertinence d'une indication de gastroscopie ne pouvant être discutée par un non spécialiste de l'organe.

Notre requête fut acceptée.

2) La seconde réunion d'expertise

Lors des nouveaux débats portant sur l'indication de gastroscopie, nous avons justifié cette décision en martelant qu'une supplémentation par fer en première intention avait été discutée.

Toutefois, au regard de l'asthénie, d'un récent amaigrissement (de 15% depuis 6 mois) et de l'administration d'un traitement d'anticoagulants au long cours pouvant faire suspecter un saignement gastrique, la réalisation d'une gastroscopie apparaissait cohérente et licite.

 Le sapiteur gastro-entérologue a parfaitement repris notre argumentaire, contredisant ainsi les premières conclusions de l'Expert anesthésiste-réanimateur. A chacun sa spécialité !

Finalement, à l'issue de cette seconde réunion, les experts ont validé l'indication de gastroscopie.

 En revanche, ils ont retenu une responsabilité partagée entre :

• l'anesthésiste-réanimateur qui a posé l'indication d'anesthésie générale pour la réalisation de la gastroscopie, considérant que si elle se justifiait, « il n'y avait aucune indication d'anesthésie générale, rappelons que celle-ci ne doit pas être systématique et n'être faite que sur demande du patient, ce qui n'apparait pas être le cas » ; à hauteur de 5%

Curieusement, on notera que c'est le sapiteur gastro-entérologue qui s'est arrogé la compétence de se prononcer sur l'indication d'anesthésie générale et ce, probablement en raison de sa pratique en milieu hospitalier avec un recours plus difficile à l'anesthésie.

Nous avions récusé d'emblée une possibilité de responsabilité partagée entre cet anesthésiste et le gastro-entérologue, ce dernier n'ayant pas compétence pour réaliser la consultation pré-anesthésique. A chacun sa spécialité !

Néanmoins, lors de la pose d'indication d'un examen avec anesthésie facultative, comme une gastroscopie, il est important que le gastro-entérologue propose au patient, lors de la délivrance de l'information, l'alternative entre anesthésie générale et locale, laissant ainsi la discussion bénéfices / risques et la validation de l'anesthésie générale entre les mains de l'anesthésiste qui réalise la consultation pré-anesthésique.

• L'IADE qui a réalisé l'induction, à hauteur de 47,5%
• L'anesthésiste-réanimateur responsable de l'IADE, à hauteur de 47,5%

3) La décision rendue par la CCI après une heure de débats

Après de nombreux échanges avec le Président et ses membres, la Commission a rendu l'avis aux termes duquel : 

• L'indication de gastroscopie a été validée, « celle-ci étant apparue cohérente dans le contexte selon le sapiteur gastro-entérologue ». Aucun manquement n'a donc été retenu de ce fait à l'encontre du médecin interniste et du gastro-entérologue.
• La Commission n'a pas relevé de défaut d'information « dans la mesure où il n'existait pas d'élément dans le dossier pour affirmer que la patiente n'aurait pas été informée ».
• S'agissant de l'indication d'anesthésie générale, la Commission a estimé, au contraire de l'Expert, « qu'elle n'était pas contraire aux règles de l'art et que, si une anesthésie de l'arrière gorge aurait pu être effectuée, une anesthésie générale pouvait l'être également » ; mettant ainsi hors de cause l'anesthésiste-réanimateur qui avait réalisé la consultation pré-anesthésique.
• En revanche, à l'appui des posologies du VIDAL, la CCI a considéré que la dose de Diprivan administrée, à savoir 2mg/kg pour cette patiente de 89 ans, classée ASA 3 et bénéficiant d'un traitement bétabloquant, était inadaptée.

La répartition des responsabilités est donc la suivante :

• 70% pour l'anesthésiste-réanimateur responsable de l'IADE, qui n'a pas respecté le décret de compétence des IADE en ne précisant pas le protocole et une stratégie anesthésique écrite,
• 30% pour la clinique, au titre de l'intervention de l'IADE, qui, non seulement n'a pas respecté le décret de compétence (ce dernier n'aurait pas dû accepter de procéder à l'anesthésie en l'absence d'une stratégie anesthésique écrite), mais aussi a outrepassé la posologie autorisée par l'anesthésiste-réanimateur responsable, au point d'être à l'origine d'un surdosage.

Au-delà de la victoire « Branchet » ayant permis la mise hors de cause de notre gastro-entérologue, ce dossier est intéressant à plusieurs niveaux.

Il permet d'insister sur la nécessité de la présence d'Experts exerçant la même spécialité que les praticiens mis en cause ainsi que l'importance d'une bonne défense à tous les stades de la procédure, puisque la CCI ne se contente pas d'entériner les conclusions des experts.

En effet, le jour de notre audience, un gastro-entérologue faisait partie des membres de la Commission ; nul doute que sa pratique a dû influencer ce revers de décision sur la question de la licéité d'une anesthésie générale dans pareil cas. Ainsi, pour éviter une fluctuation des avis des uns et des autres, des recommandations des sociétés savantes à ce sujet apparaissent souhaitables.

Ce dossier rappelle aussi que la question de la délivrance de l'information et du recueil d'un consentement éclairé seront toujours sous-jacents, même s'il ne s'agit pas des problématiques principales posées par le dossier.

Surtout, cette affaire a le mérite de consacrer une évidence : malgré une pluralité d'acteurs, chaque spécialiste demeurera responsable de la décision de ses indications et de la réalisation de ses actes.

 Docteur Guillaume BONNAUD

Gastro-Entérologue

Maître Maryne OEUVRARD

BELLOC AVOCATS

Avocats à Lyon