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La prise en charge d’une complication reste toujours un exercice périlleux, et l’est d’autant plus avec des patients aux antécédents importants. L’avènement d’une complication est toujours redouté. Rien ne doit être négligé : surveillance clinique, dossier médical, signes avant-coureurs, examens nécessaires au diagnostic de la complication, et enfin célérité pour agir, après que le choix thérapeutique ait été posé.

Une discussion collégiale avec d’autres praticiens sera toujours appréciée en cas de mise en cause démontrant ainsi la diligence de la prise en charge.

Toutefois en cas de mauvais choix stratégique, il ne faut pas perdre de vue que tous les praticiens ayant participé à la conduite à tenir, engageront leur responsabilité.

C’est une vigilance de tous les instants qui ne tolère aucune faille.

La Cour d’Appel d’Aix En Provence a eu récemment à en juger dans un arrêt du 21 février 2019. Il vous est présenté par M° Véronique ESTÈVE.

Un patient de 79 ans souffrait d’un anévrisme de l’aorte abdominale traité par endoprothèse en mai 2011. Présentant un adénocarcinome du haut rectum, il est réalisé le 6 juillet 2011 une résection colorectale par voie coelioscopique avec anastomose colorectale moyenne directe non protégée. Dans les suites, le patient est apyrétique et présente une hémodynamique stable.

• A J+4 et J+5, il présente des vomissements et des épisodes thermiques.
•  A J+6, il est constaté un écoulement stercoral par le drain gauche.

Considérant que la fistule anastomotique est bien tolérée, l’opérateur et son confrère (dans la même spécialité) évoquent l’alternative entre une réintervention immédiate ou la pose d’une prothèse par voie endoscopique.

Il est pratiqué un lavement à la gastrografine dans la soirée, qui objective une désunion anastomotique et le drainage efficace par le drain.

Il est décidé de procéder à une coloscopie pour visualiser l’état du colon et éventuellement l’obturer par une prothèse.

Après avoir installé une voie veineuse pour alimentation, le patient est programmé au lendemain, en accord avec un gastro-entérologue.

Le lendemain, le gastro-entérologue pratique une endoscopie thérapeutique et constate une colite ischémique majeure avec nécrose de la paroi.

Un des deux chirurgiens intervient aussitôt pour réséquer le colon ; en vain, le patient souffrant d’une péritonite stercorale et d’une ischémie du colon.

 Le patient décède trois jours plus tard d’un choc septique avec défaillance multi-viscérale.

La famille du patient obtient une expertise médicale par Ordonnance de référé.

L’Expert relève deux imprudences dans la prise en charge du patient.

1. Au niveau de l’intervention initiale, il aurait été plus prudent de réaliser une dérivation des matières fécales au regard des antécédents cardiovasculaires du patient.

2. Dans le suivi post-opératoire, il est retenu un retard de 24 h dans le diagnostic de l’ischémie, l’Expert considérant qu’il fallait procéder immédiatement à une endoscopie diagnostique ou faire un scanner qui aurait permis de décider d’une réintervention en urgence.

Il est reproché aux praticiens de ne pas avoir envisagé une fistule d’ischémie colique au vu des antécédents du patient (pathologie coronarienne, état artériel, endoprothèse aortique).

 Nos moyens de défense  :

Sur le 1° grief retenu par l’Expert :

L’Expert avait estimé que la technique chirurgicale était conforme, tout en émettant une réserve sous forme d’hypothèse selon laquelle il aurait été plus prudent de faire une iléostomie de protection. Or l’Expert a fait état d’un sentiment personnel non corroboré par des recommandations, d’autant qu’une iléostomie n’était pas dénuée de tout risque, au vu des antécédents du patient.

La Cour d’Appel nous a suivis et n’a pas entériné les conclusions expertales sur ce 1° grief.

Sur le 2° grief à savoir la surveillance post opératoire :

Elle avait été consciencieuse dans la mesure où les praticiens avaient assuré un suivi, avaient effectué un lavement à la gastrografine, et avaient fait un choix après concertation et réflexion. 

L’endoscopie avait été reportée au lendemain, le patient paraissant stable.

Sur ce 2° grief, la Cour d’Appel a considéré que les soins post opératoires n’avaient pas été attentifs, se référant aux explications de l’Expert, notamment sur le fait que le chiffre de troponine à J+3 faisait déjà évoquer une ischémie coronarienne de nature à entrainer une ischémie colique.

Le manquement étant avéré, la question qui restait à débattre était celle du lien de causalité avec le décès.

 Pour ce faire, nous avons discuté de l’imputabilité, c’est-à-dire des répercussions du manquement retenu sur les préjudices.

 Il faut savoir qu’en cas de retard de diagnostic, on raisonne selon la réalité d’une perte de chance qui ne peut représenter qu’une fraction du dommage.

On avait soutenu que cette perte de chance était trop ténue pour être certaine, et ne devait pas donner lieu à indemnisation.

L’Expert avait en effet précisé qu’elle était « hypothétique, pouvant être qualifiée de minime, la probabilité du succès d’une intervention plus précoce de 24 heures étant faible ».

Subsidiairement, pour le cas où la Cour retiendrait une perte de chance, nous avions proposé de la fixer à 5 % de l’intégralité des dommages.

 Dans son arrêt du 21 février 2019, si la Cour d’Appel d’Aix En Provence n’a pas évincé la réalité de la perte de chance, elle l’a effectivement cantonnée aux 5 % proposés, au regard de la pathologie du patient et de son état antérieur.

La Cour a condamné les trois praticiens à indemniser les proches (les 5 % étant à partager à proportion de 40 % par chirurgien et 20 % pour le gastro-entérologue).

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Au vu de cette récente décision, on rappellera que même si les praticiens ne sont tenus « qu’à une obligation de moyens », ils doivent « se donner tous les moyens » avant d’arrêter un choix thérapeutique et surtout tenir compte de la situation d’urgence chirurgicale.

                                                                                 M° Véronique ESTÈVE

                                                                                Avocat, Spécialisé en droit de la Santé