Il narcisismo è curabile

Il punto di vista della letteratura scientifica e le 7 trappole nel trattamento psicoterapeutico del disturbo narcisistico di personalità

di Bernardo Paoli e Roberta Tanzi

Quanto è diffuso il disturbo narcisistico di personalità?

Le principali caratteristiche che si possono notare in una persona che soffre di disturbo narcisistico di personalità (pDNP) sono ormai note: auto-esaltazione, percezione grandiosa di sé, bisogno costante di ammirazione, sfruttamento relazionale, presenza di una empatia unicamente cognitiva, fantasie di successo illimitato (Associazione Psichiatrica Americana, 2013). Secondo stime recenti, la prevalenza di pDNP varia dallo 0% al 6% nella popolazione generale, dall'1,3% al 20% nella popolazione clinica, e l'8,5-20% secondo uno studio privato ambulatoriale. Una pDNP rischia con più probabilità di avere disturbi dell'umore, d’ansia, da uso di sostanze, rischia di più il suicidio, e di avere significative problematiche di natura sia professionale che relazionale (Pulay et al. 2008, Ronningstam 2009).

Perché è difficile trattare il DNP?

Premettendo che è importante distinguere la persona dal disturbo (e dalle sue molteplici manifestazioni), e rilevare che il DNP può essere più o meno trattabile (ci sono differenti gradi di disponibilità al trattamento e prognosi più o meno favorevoli), la letteratura psicologica evidenzia alcuni ostacoli tipici nel trattamento psicoterapeutico delle pDNP.

1. La pDNP non è consapevole di avere un problema di narcisismo: è più probabile che riconosca di aver bisogno di aiuto in altre aree (disturbi del sonno, dell’umore, somatizzazioni, disturbo d’ansia o panico). Gli ultimatum di vita sono uno dei motivi principali per cui una pDNP ricorre alla psicoterapia: il trovarsi di fronte a un bivio che richiede un cambiamento interno o una perdita importante, di solito relativa a fallimenti professionali, questioni giuridiche, separazioni/divorzi (Ronningstam & Weinberg 2013). Un’altra possibile motivazione è lo sperimentare, da parte della pDNP, un senso di frammentazione, di perdita di direzione e di significatività nella propria esistenza.

2. Il comportamento manifesto della pDNP non è allineato con il suo vissuto interiore: le azioni che compie (ad es. l’ostentata sicurezza di sé) sono strategie che ha utilizzato (con “successo”) nel corso della vita per sopravvivere a vissuti di vergogna/inutilità/paura/incoerenza/frammentazione, innescati da precoci esperienze relazionali traumatiche. Questi vissuti, non essendo stati pienamente elaborati (né tanto meno riconosciuti), si riattivano ogni volta che una pDNP entra in una relazione significativa.

3. La grandiosità, esplicita o implicita, della pDNP si accompagna a reali e grandi competenze. Tuttavia, la sua autostima tende a fondarsi solo su queste performance, piuttosto che su altre qualità personali. Ciò comporta una grande difficoltà della pDNP a riconoscere i propri limiti/insuccessi/fragilità; qualora lo facesse, percepirebbe una minacciosa e catastrofica demolizione del proprio valore.

4. La pDNP ha una problematica relazionale complessa: non ha sperimentato una primitiva sana ed empatica dipendenza relazionale dalle figure di attaccamento. Per questo, tende a assumere un atteggiamento contraddittorio: da una parte teme l’empatia e la vicinanza affettiva ma, dall'altra parte, ha bisogno di essere vista/riconosciuta nel proprio valore, nella propria identità, e nella propria sofferenza emotiva.

5. Il bisogno di controllo, sul contesto e sui propri stati affettivi, impedisce alla pDNP di affidarsi. La pDNP coltiva la convinzione che, all’interno delle relazioni, potrebbe essere esposta a un uso improprio del potere e a un rifiuto umiliante. L’ipervigilanza rispetto ai segnali di una eventuale perdita del rapporto con l’altro - e le difficoltà nello sperimentare empatia affettiva - la portano a interpretare in modo umiliante il comportamento degli altri, da cui cerca di difendersi al fine di ripristinare il proprio sentimento di integrità, indipendenza e controllo relazionale.

Quali sono le vulnerabilità della pDNP, che possono essere innescate nel rapporto terapeutico?

Ci sono delle vulnerabilità tipiche della pDNP che rendono problematico il rapporto con la figura dello psicoterapeuta. Weinberg e Ronningstam (2020) hanno identificato le più significative:

1. Il bisogno di esercitare, da parte della pDNP, la propria autonomia, e la necessità di avere un’elevata dose di controllo nei confronti della relazione terapeutica.

2. La sensibilità alla differenza di potere: nel setting terapeutico è lo psicoterapeuta che “detiene il potere”, e la pDNP ha l’aspettativa che ne verrà fatto un uso improprio.

3. La difficoltà ad affidarsi, a gestire la dipendenza emotiva, senza che questa la porti a sperimentare un sentimento di vergogna e umiliazione.

4. La sensibilità ai segnali verbali e non verbali di umiliazione, reale o presunta che siano.

5. L’utilizzo di strategie di controllo narcisistico, quali manipolazione, menzogna e dissimulazione.

6. Il deficit nell’empatia affettiva. 

Che cosa dice la letteratura scientifica sul trattamento delle pDNP?

Numerose teorie hanno indirizzato gli approcci terapeutici al DNP; tuttavia nessuno di questi trattamenti è stato testato in studi randomizzati controllati, e quando le pDNP sono state incluse nel campione d’indagine, il loro numero risultava essere così esiguo da non permettere di generalizzare i risultati statistici (Ball 2007, Cobb-Richardson Ball et al. 2005, Ball et al. 2011, Bamelis et al. 2014, Levy Clarkin et al. 2007, Vinnars et al. 2005).

I trattamenti attualmente esistenti si rivelano solo marginalmente utili e, frequentemente, vengono associati all'assenza di progressi o a un esito infausto del trattamento, con un elevato tasso di interruzione prematura e improvvisa (Campbell et al. 2009, Ellison et al. 2013), e una maggiore persistenza dei sintomi dopo la psicoterapia (Jansson et al. 2008). In linea generale, si evidenzia un atteggiamento piuttosto arrendevole rispetto alla possibilità di trattare le pDNP.

Alcuni autori (Weinberg & Ronningstam 2020), sulla base della propria esperienza clinica e sulla base di un’attenta analisi della letteratura scientifica sul tema, hanno identificato alcuni principi guida efficaci, ed evidenziato alcune insidie comuni, con l’obiettivo di promuovere lo sviluppo di approcci terapeutici più efficaci. L’auspicio di questi autori è quello di elaborare un approccio terapeutico che vada oltre i modelli teorici di riferimento, che sia pragmatico, orientato agli obiettivi (aspetto ritenuto fondamentale per le pDNP), e che, parallelamente, offra anche un’esperienza emotiva correttiva o alternative funzionali alle soluzioni tipiche di autodifesa dei pazienti.

Quali elementi aiutano il processo terapeutico?

Ci sono tre fattori prognostici positivi, che la letteratura evidenzia (Ronningstam & Weinberg 2020): una forte alleanza terapeutica; la motivazione autonoma al trattamento; l’identificazione di obiettivi terapeutici (migliorativi della patologia narcisistica, ma anche) desiderabili per il paziente.

Poiché l'alleanza terapeutica con le pDNP è vulnerabile alle rotture, permettere al paziente di avere una motivazione autonoma al trattamento lo aiuta a sviluppare un senso di agency (il sentirsi pilota del proprio miglioramento), e di mantenere il focus sul cambiare piuttosto che sul mantenere lo status quo. A volte, l’identificazione degli obiettivi terapeutici può richiedere un lungo sforzo, in quanto il paziente tende a ritirarsi da una discussione significativa su di essi, attraverso la dinamica della grandiosa percezione di sé messa in atto per non sperimentare il senso di incertezza e di fallimento. È necessaria pazienza per consentire al paziente di sviluppare fiducia nel trattamento; lo psicoterapeuta può facilitare tale fiducia adottando una posizione curiosa e non giudicante nei confronti del paziente, e invitando lui stesso a essere curioso rispetto a questi stessi ostacoli.

Che cos’è bene che uno psicoterapeuta sappia?

La pDNP va compresa nella complessità del suo modo di adattarsi alla realtà; per poterlo fare è necessario conoscerla a piccoli passi. Alcune considerazioni:

1. La costruzione e il mantenimento dell’alleanza terapeutica con le pDNP è un compito che richiede pazienza: costituisce un elemento centrale per l’adesione al trattamento, ed è anche un obiettivo della psicoterapia stessa. Proprio per questo, si dovrà tener conto delle vulnerabilità specifiche del paziente con DNP affinché la relazione terapeutica non subisca fratture.

2. Lo psicoterapeuta deve fuoriuscire dagli schemi tradizionali di intervento e considerarsi come un elemento di co-costruzione continuativa del rapporto terapeutico.

3. E’ importante che lo psicoterapeuta tolleri la percezione - tipicamente innescata dal rapporto con una pDNP - di confusione, di non essere un professionista adeguato e sufficientemente preparato. Tollerare questi vissuti costituisce parte integrante del trattamento.

4. E’ importante che il paziente percepisca autenticamente di possedere un controllo funzionale ed efficace sul trattamento: gli obiettivi, e le modalità con cui la psicoterapia viene proposta, devono essere da lui percepiti come controllabili.

5. Il punto di partenza raccomandato è l’estrema pazienza e sensibilità verso la suscettibilità delle pDNP al sentimento di umiliazione e vergogna, del sentirsi incolpate, intrappolate e sconfitte.

Quali sono le trappole più frequenti in cui può incorrere lo psicoterapeuta nel trattamento del DNP? (Ronningstam & Weinberg 2020)

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 1. Indirizzare il paziente verso obiettivi terapeutici teoricamente fondanti. 

SOLUZIONE. Aiutare la pDNP a identificare degli obiettivi che siano misurabili e che lei percepisca come propri.

Gli obiettivi del trattamento devono essere desiderabili per il paziente, oltre che utili per il cambiamento del funzionamento narcisistico. La prognosi dipende, infatti, da quanto il paziente riesce a visualizzare i vantaggi del cambiamento: il paziente, solo intravedendo un vantaggio personale, sarà in grado di tollerare la rinuncia alle strategie di controllo difensivo e ai modelli - radicati - di interazione narcisistici (ritiro, manipolazione, conformità compiacente).

Nell’individuazione degli obiettivi terapeutici diventa importante fornire una psicoeducazione sul disturbo, soprattutto sul modo in cui le sue caratteristiche contribuiscono ad altre condizioni di comorbidità (come i disturbi d’ansia e le dipendenze) che possono minare il raggiungimento di importanti obiettivi personali.

Per coniugare desideri del paziente e miglioramento nel funzionamento narcisistico, si suggeriscono i seguenti passi:

- Individuare e ridefinire gradualmente, e in modo collaborativo, gli obiettivi di trattamento e di vita del paziente. Essi dovranno essere: realistici, chiari, misurabili, significativamente correlati ai valori del paziente e al cambiamento da lui apprezzato (Hayes et al. 1985), ma anche a un concetto di sé autentico (Johnson 1989, Winnicott 1965). Questi obiettivi non devono essere confusi con la ricerca della grandiosità.

- Mostrarsi genuinamente curiosi verso gli ostacoli che si frappongono all’identificazione degli obiettivi: in questo modo è come se si invitasse implicitamente il paziente a diventare per primo curioso verso questi ostacoli. Se il paziente sperimenta come propria la motivazione verso la realizzazione degli obiettivi terapeutici, riuscirà a sfidare - autonomamente - la grandiosa percezione di sé.

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 2. Sfidare direttamente, o indulgere eccessivamente, rispetto alla grandiosità e all’odio per se stesso sperimentati dal paziente.

SOLUZIONE. Facilitare il passaggio dalla grandiosità e dall’odio per se stessi, al riconoscimento delle proprie competenze e della nobiltà dei propri obiettivi.

Sebbene il paziente possa avere alle spalle una storia di trascuratezza, privazione, mancanza di protezione e traumi (Cohen et al. 2014, Maldonado 2006, Simon 2005) - che lo portano ad adottare la modalità difensiva della grandiosità - lo psicoterapeuta deve comunque tenere in considerazione il ruolo attivo che il paziente svolge nel perpetrare la propria sofferenza. Tale consapevolezza, gradualmente comunicata al paziente, permetterà il passaggio verso un’espressione di sé più genuina, uno dei punti cardinali nel cambiamento delle pDNP (Johnson 1989, Kernberg 1975, Masterson 1981). Questo processo avviene un passo alla volta, quando la pDNP inizia a fidarsi di più di se stessa e dello psicoterapeuta, vissuto come autenticamente interessato al bene del paziente. Questa fiducia permette alla pDNP di sviluppare la capacità e il desiderio di riconoscere e condividere pensieri interiori, sentimenti e osservazioni.

La grandiosità e l’odio per se stessi sono presenti nella pDNP perché svolgono una duplice funzione: da una parte aiutano il paziente a prendere le distanze dalle proprie esperienze reali (ad es. insuccessi rispetto ai propri standard), dall’altra parte permettono di ricavare l’energia necessaria a mobilitarsi verso obiettivi grandiosi (evitando così un potenziale fallimento). Questo atteggiamento, tuttavia, ha come conseguenza la limitata esperienza nell’espressione autentica di sé. In tal senso, lo psicoterapeuta non deve attaccare in modo diretto l’eccessiva grandiosità e il bisogno di ammirazione della pDNP: il paziente, se non si sente riconosciuto nell’impegno e nella competenza manifestati, si mobiliterà per dimostrare rabbiosamente il contrario. D’altro canto, anche l’indulgere da parte dello psicoterapeuta nelle lodi verso il paziente, lo farà sentire non compreso nella complessità del suo funzionamento; la pDNP, infatti, tende a rispondere alle lodi con disimpegno, sfiducia e rifiuto del trattamento.

Diventa utile allora:

- Esplorare gradualmente le funzioni e gli effetti, sia positivi che negativi, di credenze/strategie grandiose e odio per se stessi (Hayes et al. 1985, Kris 1990, Swann 1992): i pazienti, quando iniziano a riconoscere la natura disfunzionale di queste credenze/strategie, ci rinunciano gradualmente.

- Riconoscere i reali talenti e le effettive competenze pratiche della pDNP; ciò aiuta il paziente a distinguere fra il bisogno di ammirazione e il riconoscimento di competenze e talenti reali.

- Incoraggiare la consapevolezza circa i trigger che provocano le oscillazioni nell’autostima, e individuare le strategie di fronteggiamento, adattive e disadattive.

- Considerare gli eventi di vita che possono aver alimentato l’espressione della grandiosità e l’odio per se stessi: focalizzarsi, invece, solo sul rapporto terapeutico può alimentare una fuga dalla reale esperienza del paziente.

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 3. Trascurare le reali carenze di abilità del paziente e le sue difficoltà.

SOLUZIONE. Sviluppare un senso di agency, connesso a obiettivi significativi.

Le pDNP vivono in modo catastrofico la percezione e/o la consapevolezza di avere delle carenze in determinate abilità o aree di vita (cognitive, emotive, relazionali). Questa dolorosa percezione comporta una diminuzione dell’eccitazione verso obiettivi significativi a lungo termine, della motivazione generale al trattamento, e un’estrema autocritica e vergogna/odio per se stessi. Lo psicoterapeuta potrebbe trascurare la necessità, invece, di mobilitare l’agency del paziente (la percezione della conduzione consapevole della propria vita). L’auto-agency è un importante mediatore del cambiamento nella psicoterapia del DNP (Foster & Brennan 2011, Knox 2011, Ronningstam 2014) perché, solo quando il paziente sperimenta un senso di agency, si sente sicuro nell’ampliare la sua capacità riflessiva e nel condividere i contenuti di tale riflessione.

Che cosa fare allora? Definire in modo collaborativo sia gli obiettivi terapeutici sia gli obiettivi esterni al trattamento (ad es. allenare abilità non connesse direttamente al trattamento) di cui il paziente si percepisca “pilota”. La percezione di una relazione terapeutica “co-costruttiva” (Knox 2011) permette al paziente di non sentirsi troppo vulnerabile e dipendente dallo psicoterapeuta.

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 4. Eccesso di empatia. 

SOLUZIONE. Offrire la “giusta” dose di empatia.

Le pDNP sono sensibili a questioni di autodeterminazione, di controllo relazionale e di “territorialità”. Spesso sono cresciute in ambienti, e relazioni intime, con solo saltuarie espressioni di reale empatia. In tal senso, l’utilizzo eccessivo da parte dello psicoterapeuta di interventi empatici potrebbe far sentire il paziente invaso, esposto a tentativi di controllo e a una possibile umiliazione (Maldonado 1999, Ronningstam 2012); il che comporterebbe una sensazione di perdita del controllo, disorientamento e ansia (Wallin 2007).

Che cosa fare in alternativa? Moderare, senza eliminare, l’espressione di empatia; esplorare, con domande aperte, le esperienze generate nel paziente da tali interventi empatici.

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 5. Ingaggiare una lotta di potere, reale o presunta, e fare un uso improprio del potere.  

SOLUZIONE. Creare sicurezza e agency.

Le pDNP, investendo qualsiasi sforzo pur di rimanere nella condizione di controllo, hanno bisogno di sentirsi responsabili del trattamento terapeutico. Quando si presenta una lotta di potere - reale o presunta -, molti pazienti con DNP finiscono per:

1. Essere disposti a sacrificare gli appuntamenti con lo psicoterapeuta, o anche l'intero trattamento;

2. Rifiutarsi di parlare o, se parlano, farlo in modo superficiale;

3. Arrabbiarsi, o minacciare, fino anche a ingaggiare una causa legale.

Tutto ciò al fine di preservare il controllo e la sensazione di essere protetti. E’ quindi sconsigliabile effettuare interventi autoritari, perché potrebbero portare a una falsa conformità al trattamento, o a un vicolo cieco.

Che cos’è meglio, invece, che uno psicoterapeuta faccia?

- Sviluppare la propria sensibilità ai differenziali effettivi di potere, fra la propria posizione e quella del paziente, monitorando l’effetto prodotto da essi sia su di sé che sulla pDNP (Fiscalini 1994).

- Esplorare, assieme al paziente, il significato dei differenziali di potere, e le difficoltà nel processo di collaborazione/dipendenza dallo psicoterapeuta.

- Validare l’intolleranza del paziente alla differenza di prospettive fra lui e lo psicoterapeuta: il fatto di esplorare con atteggiamento curioso le reazioni a tali differenze, permetterà al paziente di imparare a tollerarle.

- Promuovere una piena accettazione delle incongruenze interne che il paziente percepisce in sé, sperimentando così un senso di accoglienza - e di proprietà - su di loro.

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 6. Ignorare il contro-transfert.

SOLUZIONE. Monitorare le proprie reazioni automatiche, e mantenere un rapporto di supervisione con un collega.

Sebbene il controtransfert sia considerato un elemento importante della psicoterapia, costituisce anche il più frequente motivo di stallo e di insuccesso nel trattamento con le pDNP. Una volta riconosciuto, il controtransfert fornisce informazioni sul mondo interno del paziente e sul suo stile relazionale, caratterizzato da specifiche aspettative e difficoltà (Huprich 2008). Tuttavia, l’impatto è così pressante che può minare la stabilità dello psicoterapeuta e del trattamento in corso. Gli psicoterapeuti riferiscono di sentirsi infastiditi, usati, maltrattati, risentiti, criticati, o respinti. Possono sentirsi pieni di terrore, o annoiati, sperimentano tensione e, a volte, il desiderio di diventare crudeli e meschini con il paziente (Betan et al. 2005, Tanzilli et al. 2017).

Nonostante i migliori sforzi dello psicoterapeuta, le espressioni manifeste del controtransfert non sono del tutto evitabili. Ci sono però alcuni accorgimenti per trasformare questi limiti in un vantaggio terapeutico, fra cui l’esprimere apertamente al paziente le proprie reazioni di controtransfert. Tra queste: il distanziamento dal paziente, la decisione di cessare il trattamento, l’irritazione nei suoi confronti, la competizione con lui, il tentativo di far “fallire” il paziente o il trattarlo come una vittima indifesa.

Che cosa fare, nello specifico?

- Una consultazione continua, o saltuaria, con un collega per una supervisione: l’elaborazione da parte dello psicoterapeuta di tali reazioni, riduce al minimo il rischio di esprimerle.

- Aiutare il paziente a inserire, gradualmente, le esperienze di controtransfert sperimentate dallo psicoterapeuta nel concetto di sé e nell'autonarrazione.

- Discutere con il paziente di quello che è successo, invitandolo a essere curioso rispetto a questa dinamica, spronandolo a viverla come una storia co-creata fra lui e lo psicoterapeuta.

TRAPPOLA DEL TERAPEUTA 7. Pressare il paziente all’elaborazione delle proprie emozioni, anche quando si sente fragile e minacciato nella propria autostima.

SOLUZIONE. Ancorarsi al grado di disponibilità del paziente per proseguire con ulteriori esplorazioni ed elaborazioni del vissuto emotivo.

I pazienti, nel caso di minaccia - reale o presunta - alla propria autostima e alla propria identità, innescate dalla relazione terapeutica, possono manifestare diversi tentavi di autoregolazione emotiva:

1. Ritiro interpersonale dalla relazione terapeutica, frequentemente associato a vergogna, disprezzo o evitamento.

2. Attacco interpersonale allo psicoterapeuta, associato a competizione, critica e manipolazione.

3. Conformità compiacente alle richieste fatte dallo psicoterapeuta.

4. Disponibilità e accordo con lo psicoterapeuta (genuina collaboratività).

Diversi studi forniscono la prova della presenza di deficit neuropsicologici, nelle pDNP, nell'elaborazione delle emozioni, che colpiscono la loro capacità di accedere, tollerare, identificare e verbalizzare le emozioni proprie e altrui. Questo deficit si accompagna alla difficoltà nell’integrare, il proprio sentimento e le proprie intenzioni, nelle interazioni interpersonali (De Panfilis et al. 2019, Ronningstam 2016). Questo aspetto può suggerire che le emozioni, sia proprie che altrui, possano essere percepite come premianti, sfidanti o minacciose non solo rispetto a reali eventi relazionali, ma anche rispetto all’autopercezione di possedere delle difficoltà nell’elaborazione delle stesse, minacciando così il proprio senso di competenza e controllo e, di conseguenza, la propria autostima (Ronningstam 2017). Che cosa fare allora?

- Convalidare in modo genuino, e non giudicante, le sfide e le esperienze emotive vissute dal paziente: può essere utile valorizzare alcune difese narcisistiche, per poterne permettere il successivo approfondimento e lo svelamento della loro funzione.

- Il ritiro, o il rifiuto relazionale da parte del paziente, può indicare il riemergere di un trauma relazionale precoce, o una difficoltà nell’elaborazione emotiva: rispettare il grado di disponibilità del paziente a ulteriori esplorazioni può evitare fratture nell’alleanza terapeutica.

- Accompagnare il paziente, con pacato supporto emotivo, a sperimentare le conseguenze del suo comportamento: la pDNP avrà così l'opportunità di conoscere le reazioni degli altri, unitamente ai propri limiti personali.

- Incoraggiare l’agency: il perseguire obiettivi significativi, e non l’irrealistica grandiosa percezione di sé, può consentire al paziente di superare il senso di inferiorità, sotteso alla grandiosità.

CONCLUSIONE

Per molti, trattare il disturbo narcisistico di personalità, può apparire un obiettivo utopico; per altri, un compito a cui tutti gli psicoterapeuti, i clinici e i ricercatori sono chiamati. Una cosa è certa: l’unico vero fallimento sarebbe interrompere la ricerca di una soluzione, ancorandosi a trattamenti già noti e risultati poco efficaci. Una delle consapevolezze che la ricerca sta maturando negli anni, e a cui questo articolo si ispira, è che per il trattamento di questo disturbo richiede una mentalità pragmatica, orientata a obiettivi concordati e alla ricerca congiunta, fra psicoterapeuta e paziente, di soluzioni effettivamente applicabili. Curare il narcisismo è possibile.

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