Sulla intrinseca instabilità della Riforma Sanitaria Lombarda sul Sistema Milano

La recente riforma sanitaria ha assistito allo scontro di due ideologie. La prima, promossa dalla Lega Nord, centrata sulla territorialità e sull’integrazione delle funzioni disperse sul territorio che ostacolano il concetto di prendersi cura in forma complessiva e totalizzante; la seconda, sostenuta da Forza Italia, centrata sulla funzionalità e sulla “expertise” dove la concentrazione delle competenze e della casistica è di per sé garanzia di sicurezza e professionalità. I due modelli sono, sul piano teorico, entrambi validi ma antitetici se visti in forma totalitaria, ovvero se ritengono di essere esaustivi di tutte le istanze sanitarie che si manifestano nella società evoluta e competitiva della Società Lombarda. In questa forma si contrappongono in forma conflittuale e il compromesso che ne deriverebbe sarebbe più nefasto della supremazia di una delle due ideologie. Si cerca una sintesi politica ma è evidente il contrasto di fondo inconciliabile se si ragiona in termini totalizzanti e diventa irrisolvibile se non si considerano le specificità del Sistema Lombardo e del Sistema Metropolitano

Una buona soluzione si può trovare se si analizzano i contesti socio-economico-culturali dei due Sistemi:

• Sistema Lombardo: è caratterizzato da una buona integrazione delle strutture ex ASL (distretti sanitari, MMG e PLS), sindaci e comunità, Ospedali e Poliambulatori con forte competenza territoriale e fidelizzazione dei cittadini (l’80% dei pazienti proviene da meno di 10 km. di distanza). Il MMG gestisce la cronicità dei suoi pazienti, si assume il ruolo di care-giver e la convivenza nello stesso tessuto sociale dove vive il paziente, lo identifica “antropologicamente” come il medico di quella comunità, che interagisce vivacemente e responsabilmente con gli altri colleghi, sia ospedalieri che specialisti ambulatoriali. In questi contesti, la reputazione e il riconoscimento sociale del MMG sono fondamentali. La centralità del Sistema è basata sull’asse medico di famiglia-paziente, dove le figure ospedaliere sono un riferimento per le urgenze, riacutizzazioni o le medie complessità e gli specialisti ambulatoriali per la “consulenza specialistica” di 1°/2° livello . La gestione della cronicità è in capo al MMG e i CReG appaiono sensati.
• Sistema Metropolitano: la caratteristica più saliente di questo sistema è la delocalizzazione territoriale delle cure, gli Ospedali rappresentano il più forte centro di gravità del Sistema, attraggono tecnologie, finanziamenti, pazienti e consensi in forma delocalizzata (l’80% dei pazienti proviene da più di 10 km di distanza), in questo modo attraggono e generano competenze ed esperienza (expertise), che richiede una costruzione generale ed organizzazione di 3° livello (nazionale) e talvolta di 4° livello (internazionale). Questo è il contesto di supremazia della malattia sul malato, del “cure” versus il “care”, dell’acuzie versus il cronico. In questo contesto (tipicamente milanese) si sono, quindi, polarizzate le forze fondamentali del contesto sanitario milanese: MMG-PLS, Specialista Ambulatoriale, Specialista Ospedaliero. Queste forze sono scarsamente cooperative verso le altre e tendenzialmente corporativiste e auto protettive. Da questa tendenza ne può derivare una minaccia ma anche una grande opportunità. Infatti se vogliamo valorizzare la tipicità milanese, le forze non vanno poste in condizione di competizione non cooperativa ma secondo una strategia conosciuta come “equilibrio di Nash” meglio descritta dallo stesso autore «Un gioco può essere descritto in termini di strategie, che i giocatori devono seguire nelle loro mosse: l'equilibrio c'è, quando nessuno riesce a migliorare in maniera unilaterale il proprio comportamento. Per cambiare, occorre agire insieme. ». La condizione di competizione non cooperativa si istaura quando uno dei soggetti intende avere un ruolo di supremazia sugli altri. In questo caso il Sistema Ospedaliero, in virtù delle “expertise” contenute e del livello dei link relazionali (Università, Politica, Società Civile, Associazioni, etc..) tenderà a svolgere il ruolo di supremazia sulle componenti meno aggregate e influenti, innescando lo scenario strategico di competizione non cooperativa.

L’equilibrio di Nash come fattore di successo nel Sistema Metropolitano.

Nel Sistema Metropolitano Milanese bisogna identificare con chiarezza i soggetti con identità specifica. Questi sono gli Specialisti Ospedalieri che lavorano negli ospedali, gli Specialisti Ambulatoriali che lavorano nei poliambulatori territoriali e i MMG e PLS che lavorano nei propri ambulatori. Il livello di “territorialità” è alto nel MMG-PLS, medio nello Specialista Ambulatoriale, basso nello Specialista Ospedaliero.

Bisogna unificare gli ambiti organizzativi e di riferimento identitario, in modo da utilizzare il modello basato sulle expertize e best practice derivato da ogni sistema, senza generare una organizzazione competitiva non cooperativa conflittuale.

La costruzione di una ASST Metropolitana Ospedaliera che contiene tutte le strutture ospedaliere metropolitane, una ASST Metropolitana di Assistenza e Prevenzione Territoriale che contiene tutti i MMG-PLS, una ASST Metropolitana di Specialistica Ambulatoriale e Cure Croniche, dovrebbe garantire organizzazioni omogenee e ambiti identitari salvaguardati, condizione primaria per innescare i presupposti per la competizione cooperativa. L’introduzione di un Sistema di Performance affidate ai Direttori Generali delle tre ASST basate sul Balanced Scorecard di Kaplan e Norton (che dovrebbe garantire il successo di tutti se si stabilisce l’equilibrio di Nash) dovrebbe guidare questo Sistema Complesso in forma auto bilanciante.

Poiché le riforme camminano sulle gambe delle persone, questo Sistema non potrà essere governato da Direttori Generali e Direttori di Struttura che non abbiano “expertise” nel governo di sistemi complessi e capacità di management. E di persone così in Lombardia ne esistono e sono parecchie, purtroppo escluse dal governo della Sanità Pubblica da una politica che preferisce la compiacenza alla competenza.

È ora di cambiare strategia, perché non sarà la compiacenza che permetterà alla Sanità Lombarda di mantenere gli standard quali-quantitativi a cui è abituata e che i progressivi ed inevitabili tagli ai finanziamenti comprometterà sempre più. Il Governo Centrale farà ricadere questa responsabilità sui Governatori Regionali e la Lombardia è quella che ha più da perdere, dato il grande battage pubblicitario sull’eccellenza dei proprio Sistema Sanitario.

Carlo Montaperto

Milano 7 / 9 /2015