[데일리한국 장은진 기자]비급여 과잉진료 방지를 위해 앞으로 실손보험의 비급여 본인부담 비중이 90% 이상으로 상향될 예정이다.
연합뉴스에 따르면 정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회에서 제안된 의견을 수렴해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.
정부는 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.
우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다.
관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 의미다.
관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.
아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다.
정부 관계자는 "관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 그 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것"이라고 설명했다.
미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다.
또한 의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다. 일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다.
비급여 항목의 가격뿐만 아니라 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 소상히 공개한다.
이러한 정보는 새롭게 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 게재돼 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 된다.
비급여 진료 시 사전에 가격, 처방 사유, 대체할 수 있는 치료법 등을 설명한 후 의무적으로 동의서를 받아 환자의 선택권을 강화하는 방안도 마련하기로 했다.
정부는 비급여 관리 강화로 국민 의료비 부담을 경감하는 한편 절감된 재정을 지역·필수의료에 재투자할 방침이다.
이날 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다.
현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.
우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다.
일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다.
외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다.
기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것을 생각하면 대폭 인상되는 셈이다.
경증 환자가 권역응급의료센터 방문 시 건보 본인부담률은 90%이고, 실손의 자기부담률 90%를 동일하게 적용하면 환자가 내는 돈은 의료비의 81% 상당이 될 것으로 보인다.
단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.
또한 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다.
비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다.
5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.
비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5천만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향을 검토하고 있다.
이와 함께 병의원에서 진료 시 환자에게 실손 보유 여부를 묻거나, 실손 관련 광고와 설명을 금지하는 방안도 고려하고 있다.
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장은진 기자 jej0416@hankooki.com
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