Desafios dos modelos de pagamento em saúde

Nossa realidade mostra que a medicina atual salva mais vidas, mas o sistema de saúde está num caminho de instabilidade financeira, devido aos elevados custos.

Os grandes “pagadores” pelo sistema de saúde suplementar são as grandes empresas e essas já não conseguem mais financiar reajustes tão altos como são enviados anualmente pelas Operadoras e Seguradoras de Saúde. O desafio dessas empresas é garantir um bom benefício para atração e retenção de talentos, mas essa conta custa cada vez mais alto.

Muitas são as estratégias adotadas pelo mercado: incentivo a atenção primária, médico de família e diferentes programas de saúde. Todas com resultados efetivos, mas sem muito impacto financeiro em redução de custos.

As Operadoras e Seguradoras por sua vez possuem uma estrutura enorme para auditoria e regulação do uso por parte dos beneficiários e prestadores de serviço, mas mesmo com toda essa estrutura ainda apresentam custos crescentes e inflações médicas bem distantes da inflação de mercado.

Aumento na coparticipação do beneficiário, implantação de cuidados coordenados e screenings de saúde com big data são estratégias ainda muito limitadas para resolver o impacto dos custos.

Os prestadores de serviço por sua vez possuem o desafio de garantir qualidade de atendimento, mas não possuem resultados específicos de performance de equipes médicas e especialidades. Os hospitais acabam sendo remunerados mais pelo repasse de materiais e medicamentos do que por reestabelecer a saúde dos beneficiários.

Em resumo, os prestadores são estimulados sempre por demanda e quantidade, quando deveriam ser recompensados pela experiência do paciente e qualidade nesse cuidado.

No modelo de pagamento Fee For Service – FFS estamos sempre trabalhando com volume e esse paradigma vem desde o beneficiário. De um modo geral, o próprio paciente considera um bom atendimento quando recebe a solicitação de muitos exames, medicações e tratamentos.

Nos hospitais também vimos soluções incrementais para os problemas (como implantação de sistema “lean”, medicina baseada em evidência), mas ainda sem um resultado efetivo para o crescimento sustentável dos prestadores no que tange a sustentabilidade financeira.

O grande questionamento é como garantir resultados financeiros para todos os players do mercado garantindo a sustentabilidade do sistema e o melhor resultado clínico ao paciente. A ineficiência em mensurar nossos desfechos clínicos no Brasil e em países subdesenvolvidos influencia inclusive em negligência em muitos tratamentos médicos.

Desde 2006, Michael Porter defende a mudança do sistema de pagamento e apresenta novos modelos para esse desafio. Estamos nos aproximando de 14 anos de sua primeira publicação do livro Redefining Health Care e ainda vemos uma aplicação discreta deste conceito na prática.

O primeiro ponto é definirmos o que é “valor em saúde”. Metodologicamente Porter define como: Valor = Desfecho de saúde relevante ao paciente naquele diagnóstico específico / Custo total para entregar esse desfecho em todo ciclo de cuidado.

O desafio é como redesenhar o sistema de saúde para promover o valor ao paciente e para isso precisamos analisar e integrar alguns pontos:

1. Reorganizar e mensurar resultado de uma condição clínica/diagnóstico específico para podermos comparar e especializar linhas de cuidado (diferente de avaliar por especialidade, procedimento ou intervenção);
2. Integrar cuidados e dados da atuação dos diferentes players (hospital, médico, operadora) no ciclo do cuidado, pois ainda avaliamos o paciente por diferentes óticas e não de uma maneira integral;
3. Garantir a mensuração de dados em saúde em desfecho clínico e custos financeiros em uma plataforma de TI, pois de um modo geral ainda são incompletos e por muitas vezes mensurados manualmente.

Quando falamos de desfecho é importante reforçar que esse deve considerar o que importa ao paciente e seus familiares. Trata-se de uma visão multidimensional comparando a condição inicial e fatores de risco. Além disso deve ser estabelecido um padrão de comparação por condição clínica.

A publicação da ICHOM exemplifica a necessidade da visão multidimensional dessa avaliação quando demonstra os resultados de desfechos clínicos dos Hospitais Alemães no tratamento do câncer de próstata:

Referência: ICHOM from Porter, M. Value Measurement for Health Care, Harvard Business School, 2019.

O motivo principal de estudarmos todo o ciclo de cuidado do paciente é para não termos visões segmentadas. Por exemplo: um determinado hospital possui um custo mais elevado de uma determinada cirurgia quando comparado com outros, mas apresenta uma menor taxa de reinternação.

Por fim, medir valor em saúde é um desafio que envolve mudanças significativas e debate entre todos os envolvidos no sistema. Nessa perspectiva a tendência será diminuir a competição e capacitar melhores prestadores para cada condição clínica, além de promover o papel das operadoras e seguradoras de garantir a visão integral do cuidado aos seus beneficiários.