História, Técnicas e Futuro da Cirurgia Endoscópica da Coluna. Parte 2.

Técnicas Cirúrgicas de Endoscopia de Coluna

A endoscopia de coluna vertebral emergiu como uma técnica minimamente invasiva crucial no tratamento de diversas patologias espinhais, como hérnias de disco e estenose do canal espinhal. Dentre as abordagens endoscópicas disponíveis, destacam-se as técnicas interlaminar e transforaminal, cada uma oferecendo benefícios específicos em termos de acesso, visualização e preservação anatômica, bem como vantagens significativas na recuperação pós-operatória dos pacientes.

A abordagem interlaminar permite um acesso direto ao canal espinhal através do espaço interlaminar, sendo particularmente eficiente no tratamento de hérnias de disco centrais e estenose central do canal. Com o paciente em decúbito ventral, esta técnica utiliza uma pequena incisão pela qual é inserido um endoscópio de alta resolução para visualizar e descomprimir as estruturas nervosas comprometidas. Estudos têm demonstrado que a descompressão interlaminar oferece uma visualização clara, permite a preservação anatômica e resulta em menor trauma aos tecidos circundantes.

Por outro lado, a técnica transforaminal, que acessa o canal espinhal através do forame intervertebral utilizando o triângulo de Kambin, é ideal para o tratamento de hérnias de disco foraminais e estenose foraminal. Aplicável com o paciente em decúbito lateral ou ventral, esta abordagem envolve uma incisão mínima e favorece uma recuperação mais rápida, com menores riscos de instabilidade segmentar. Estudos destacam a eficácia da técnica transforaminal na expansão do espaço foraminal e na manutenção da estabilidade espinhal.

Ambas as técnicas endoscópicas, interlaminar e transforaminal, oferecem abordagens eficazes e menos invasivas para a descompressão das estruturas nervosas, proporcionando alívio significativo dos sintomas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Estudos clínicos sustentam a sua eficácia e segurança, reforçando o papel da endoscopia de coluna como uma opção valiosa no manejo das condições espinhais.

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Abordagens

Abordagem INTERLAMINAR

A abordagem interlaminar é uma técnica endoscópica que permite o acesso direto ao canal espinhal através do espaço interlaminar. Esta técnica é particularmente útil para tratar hérnias de disco centrais e estenose central do canal.

Procedimento:

1. Posicionamento do Paciente: O paciente é posicionado em decúbito ventral (deitado de barriga para baixo).
2. Incisão: Uma pequena incisão é feita sobre o espaço interlaminar.
3. Inserção do Endoscópio: Um endoscópio de alta resolução é inserido através da incisão para visualizar o canal espinhal.
4. Descompressão: Utilizando instrumentos endoscópicos, o cirurgião remove o tecido que está comprimindo as estruturas nervosas, como o ligamento amarelo hipertrofiado, osteófitos e outras estruturas que causam estenose.
5. Fechamento: Após a descompressão, a incisão é fechada com suturas mínimas.

Vantagens:

• Visualização Direta: Proporciona uma visualização direta e clara do canal espinhal, facilitando a remoção precisa do tecido compressivo.
• Preservação Anatômica: Ajuda a preservar a anatomia óssea e as articulações facetárias bilaterais, resultando em menor instabilidade segmentar pós-operatória.
• Menor Trauma: Minimiza o trauma aos tecidos circundantes, resultando em menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida.

Aplicações:

• Estenose Central do Canal: Ideal para descompressão do canal espinhal central, aliviando a pressão sobre a medula espinhal e as raízes nervosas.
• Estenose Lateral e Foraminal: Também pode ser utilizada para descompressão de estenose lateral e foraminal, dependendo da localização e extensão da estenose.

Estudos e Resultados:

• Ruetten et al. (2009): Compararam a descompressão interlaminar endoscópica com a técnica microscópica convencional e encontraram taxas de recuperação sintomática semelhantes, mas com menores taxas de revisões e complicações no grupo endoscópico.
• Lee et al. (2018): Realizaram uma meta-análise que demonstrou melhorias significativas no Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) e nas pontuações da Escala Visual Analógica (VAS) para dor.

Abordagem TRANSFORAMINAL

A técnica transforaminal é uma abordagem endoscópica que permite o acesso ao canal espinhal através do forame intervertebral, utilizando o triângulo de Kambin como ponto de entrada.

Procedimento:

1. Posicionamento do Paciente: O paciente é posicionado em decúbito lateral ou ventral.
2. Incisão: Uma incisão mínima é feita lateralmente à coluna.
3. Inserção do Endoscópio: O endoscópio é inserido através do triângulo de Kambin para acessar o disco intervertebral ou o forame.
4. Descompressão: Utilizando instrumentos endoscópicos, o cirurgião remove o tecido que está comprimindo as estruturas nervosas.
5. Fechamento: Após a descompressão, a incisão é fechada com suturas mínimas.

Vantagens:

• Acesso Mínimo: Requer uma incisão mínima e evita a dissecção extensiva de tecidos moles.
• Menor Instabilidade: Estudos mostraram que a técnica transforaminal resulta em maior expansão do espaço foraminal e menor instabilidade segmentar.

Aplicações:

• Hérnia de Disco Foraminal e Extraforaminal: Ideal para tratar hérnias de disco localizadas lateralmente.
• Estenose Foraminal: Eficaz na descompressão do forame intervertebral, aliviando a compressão das raízes nervosas.

Estudos e Resultados:

• Osman et al. (1997): Demonstraram que a técnica transforaminal resulta em maior expansão do espaço foraminal e menor instabilidade segmentar.
• Lewandrowski (2019): Relatou que a descompressão transforaminal endoscópica em pacientes com estenose foraminal e recessos laterais resultou em excelentes ou bons resultados após dois anos de acompanhamento.

Abordagem para ESTENOSE de Canal

A estenose do canal espinhal é uma condição em que o canal espinhal se estreita, comprimindo a medula espinhal e as raízes nervosas. A ESS oferece várias abordagens para tratar essa condição.

Abordagens:

• Interlaminar: Utilizada para descompressão central do canal espinhal.
• Transforaminal: Utilizada para descompressão do forame intervertebral e recessos laterais.

Vantagens:

• Descompressão Eficaz: Permite a remoção precisa de tecidos que causam compressão, como ligamentos hipertrofiados e osteófitos.
• Menor Trauma: Minimiza o trauma aos tecidos circundantes, resultando em menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida.

Estudos e Resultados:

• Ruetten et al. (2009): Demonstraram que a descompressão interlaminar endoscópica para estenose do canal lateral resultou em recuperação sintomática semelhante à técnica microscópica convencional, mas com menores taxas de complicações.
• Heo et al. (2019): Compararam três tipos de cirurgia descompressiva minimamente invasiva para estenose central e encontraram que a ESS completa resultou em menos dor pós-operatória, enquanto a UBE mostrou menor violação das articulações facetárias.

Conclusão

Em suma, tanto a abordagem interlaminar quanto a transforaminal demonstram ser alternativas eficazes, seguras e menos traumáticas para a cirurgia de descompressão espinhal. Estudos clínicos corroboram a eficácia dessas técnicas, sublinhando seu valor no tratamento de condições espinhais complexas, proporcionando alívio duradouro e melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes. A adoção crescente dessas técnicas endoscópicas reflete uma tendência positiva na evolução das cirurgias espinhais, destacando a importância de abordagens minimamente invasivas na medicina moderna.

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 Referências:  

1.      Heo DH, Lee DC, Park CK. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 2019;46.

2.     Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. J Neurosurg Spine. 2009;10:476-85.

3.     Lee CH, Choi M, Ryu DS, et al. Efficacy and safety of full-endoscopic decompression via interlaminar approach for central or lateral recess spinal stenosis of the lumbar spine: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2018;43:1756-64.

4.     Osman SG, Nibu K, Panjabi MM, et al. Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine. A comparative study of stability and intervertebral foramen area. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22:1690-5.

5.     Lewandrowski KU. Incidence, management, and cost of complications after transforaminal endoscopic decompression surgery for lumbar foraminal and lateral recess stenosis: a value proposition for outpatient ambulatory surgery. Int J Spine Surg. 2019;13:53-67.