Quais as coberturas para as doenças metais?
Nunca se falou tanto em saúde mental. Antes mesmo da pandemia se tornar parte da vida de praticamente todo mundo, os números já eram alarmantes. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a ansiedade afeta 18,6 milhões de brasileiros e os transtornos mentais são responsáveis por mais de um terço do número de pessoas incapacitadas nas Américas.
A legislação brasileira, por sua vez, procura garantir o tratamento psiquiátrico nos planos de saúde através do rol de procedimentos obrigatórios determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (CID), inclusive os que se referem à intoxicação ou abstinência causados por substâncias químicas, como álcool e drogas, possuem cobertura obrigatório pelos planos de saúde. A legislação garante a cobertura de consultas psiquiátricas ilimitadas, internação hospitalar, exames laboratoriais e hospital-dia.
A ANS dispõe no artigo 10 do Capítulo II da Resolução Normativa (RN) 465/2022 que “A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente”
Parágrafo 1°: Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.
Parágrafo 2°: Para fins de cobertura, prazos de carência e CPT, as lesões auto-infligidas e as automutilações, praticadas por portadores de doenças mentais, com ou sem intenção de suicídio, são consideradas como acidente pessoal.
Esta RN também ressalta em seu artigo 19 da subseção III, que “quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:
a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e
b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.”
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Referente a cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, a ANS determina as seguintes diretrizes de utilização conforme anexo II desta RN:
“ 1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).”