USF – 11 anos depois, que evolução?

Em Setembro de 2006 abriam as primeiras Unidades de Saúde Familiar (USF). De acordo com a então Missão para os Cuidados Saúde Primários, tratava-se da constituição de pequenas unidades funcionais autónomas, prestadoras de cuidados de saúde à população, que proporcionariam maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço.

Mas como se iniciou este processo? Quais os principais factos ocorridos antes de 2006 que levaram à Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e ao surgimento das USF?

Alguns marcos históricos nos CSP

1979 - Fundação do SNS

Temos de recuar alguns anos, até 1979, ano da fundação do Serviço Nacional de Saúde, por António Arnaut, para perceber porque se fala de uma Reforma dos CSP.

Na verdade, deveríamos ir ainda mais atrás e constatar que os Cuidados de Saúde Primários tinham já sido “criados” numa perspectiva de proximidade da comunidade e de separação dos hospitais no início da década de 70. No DL nº 413/71 nos artigos 55º e 56º podemos observar a criação de um Centro de Saúde por concelho e que a sua actividade se centrava ao nível da promoção da higiene (ambiente, trabalho, escolar, materno-infantil) e de outros serviços como a vacinação. 

Mas é em 1979, com a criação do SNS que os CSP se afirmam como um espaço destinado à prevenção da doença e promoção da saúde. Na sua génese (Lei nº 56/79), estão abrangidos os cuidados de clínica geral, materno-infantis e de planeamento familiar, escolares e geriátricos, incluindo os domiciliários.

1978 - Conferência de Alma-Ata

Um ano antes, em Setembro de 1978, ocorreu uma conferência dedicada aos CSP em Alma-Ata, uma cidade da antiga URSS e actualmente a maior cidade do Cazaquistão. Esta conferência foi o ponto de partida para a afirmação da importância dos CSP a nível mundial, defendendo a importância destes como a solução para as necessidades básicas dos povos e reafirmando a definição de saúde da OMS. Na sua declaração final pode ler-se: “A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem - estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental (…)”.

1983 - Centros de Saúde de 2ª geração

Em 1983, através do Despacho Normativo nº 97/83 são criados os Centros de Saúde de "2ª Geração", que integram os Centros de Saúde de "1ª Geração", Postos de Serviços Médico-Sociais e Hospitais Concelhios. De acordo com Sakellarides(1) ”A principal preocupação era conseguir uma integração que favorecesse ao máximo o que de mais positivo tinham as organizações integrantes — o acesso aos cuidados médicos (SMS), as acções de promoção e protecção da saúde, principalmente em relação às populações em maior risco (CS) — e, ao mesmo tempo, minimizasse as mais negativas («administrativismo» ou limitada cobertura populacional em alguns aspectos)”.

1990/93 - Grupos Personalizados de Centros de Saúde

No triénio 1990/93 foram criadas a Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90) e o DL nº 11/93 que criam o conceito de Grupos Personalizados de Centros de Saúde, que de alguma forma anteviam o futuro conceito dos Agrupamentos de Centro de Saúde (ACES), já que se previa que estes grupos teriam uma autonomia administrativa e financeira e seriam dotados de personalidade jurídica. Por outro lado, ao nível da gestão, havia a possibilidade de abertura da gestão a privados.

Na realidade, o conceito de autonomia financeira ainda hoje é objecto de muita discussão em torno dos ACES.

Os primeiros passos das futuras USF

1996 – Grupos “Alfa”

Pode dizer-se que os primeiros passos na constituição de USF ocorreram em 1996. Na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, iniciou-se o «Projecto Alfa», com a constituição de 15 grupos distribuídos pelas então sub-regiões de saúde (Lisboa, Setúbal e Santarém). Estes grupos tinham como objectivo “estimular soluções organizativas, a partir da iniciativa dos profissionais, que aproveitassem melhor a capacidade e os meios existentes nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde, permitindo argumentar, a partir daí, a captação de mais recursos para o sistema, de acordo com as necessidades existentes”(2).

Deste projecto, destacam-se entre outros aspectos, a possibilidade dos profissionais de saúde se poderem juntar por afinidades, a intersubstituição de forma a aumentar o acesso dos doentes e a definição de objectivos concretos negociados.

1998 – Regime Remuneratório Experimental (RRE)

Na sequência das avaliações dos grupos Alfa surgiu o Regime Remuneratório Experimental (RRE) através do DL 117/98. Neste caso, adicionou-se um aspecto ao modelo anterior: a remuneração dos profissionais de saúde (médicos) associada à quantidade de trabalho e qualidade do desempenho profissional, em alternativa ao tradicional modelo salarial da função pública. Em 2003 existiam 18 RREs distribuídos da seguinte forma: Porto (9), Lisboa (3), Santarém (3), Setúbal (2) e Beja (1).

1999 - Centros de Saúde de 3ª geração

A década de 90 termina com o Decreto-Lei nº. 157/99, também conhecido como o Decreto-Lei dos Centros de Saúde de "3ª Geração", que procurava introduzir uma liderança descentralizada, uma estrutura hierárquica mais ligeira, uma maior autonomia e aumentar a cooperação entre profissionais. No entanto, esta “filosofia” nunca foi posta em prática, pois implicava muitas mudanças.

2003 – Abertura aos privados

Em 2003, o DL nº 60/03, abre a possibilidade à gestão privada dos centros de saúde, tema aliás já levantado em 1990/93 com a criação dos Grupos Personalizados de Centros de Saúde. Este diploma também permitia: “liberdade de escolha, pelo utente, do seu médico de família; aumento do número de profissionais efectivos à custa de médicos indiferenciados; nomeação política de um director (não necessariamente profissional de saúde); reconhecimento da actividade de gestão e de coordenação através de remuneração para a função; análise e publicitação dos resultados”(3).

2005 – Bases para a Reforma CSP

Em 2005, o DL nº 88/05 anula o DL nº 60/03 e vai “buscar” o DL nº 157/99. Isto significava que estava aberta a porta para a Reforma dos CSP, nomeadamente com a criação da Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários, que inicia os seus trabalhos em Outubro de 2005.

2006 – Primeiras USF

Em Setembro de 2006, surgiam oficialmente as primeiras USF que atingem a centena no final de Dezembro de 2007. Em Maio de 2008, iniciam a actividade as primeiras USF modelo B.

2008 – Criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES)

Para finalizar esta resenha pelos principais marcos dos CSP, resta referir o “famoso” DL nº 28/08 que cria os ACES, que eram inicialmente 68 e hoje são 45 (não incluindo aqueles que pertencem a ULS) devido a reorganizações e a fusões de alguns deles em 2012. Os ACES agregam um conjunto de Unidades Funcionais que visam um trabalho em rede.

Resumidamente, e para quem, como eu, gosta de ligar estes factos a pessoas e orientações políticas, pode ver sistematizados, no quadro abaixo, os vários pontos focados. Muitos outros factos ocorreram neste período e muitos outros protagonistas actuaram nesta área, mas seria impossível cobrir todos. Deixo para o leitor qualquer interpretação e/ou conclusão da tabela.

Depois de todos os estes passos, a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) iniciava-se no terreno e uma nova filosofia de trabalho e de prestação de cuidados era implementada.

Nascimento e crescimento das USF

Assisti de perto à edificação de muitas USF e a muitas discussões entre profissionais de saúde acerca do tema. Como em qualquer mudança ou adopção de um novo conceito, havia quem considerasse a constituição de uma USF uma oportunidade, outros achavam que seria mais do mesmo e outros esperavam para ver no que dava. Assim, a criação de USFs sofreu uma evolução “normal”, que pode ser observada no quadro seguinte que traduz o nº de USF ao longo dos anos.

Adaptado de: Relatório Candidaturas e Constituição de USF e UCC (4)

Actualmente, de acordo com o portal do SNS, existem 479 USF activas que abrangiam 5.894.408 utentes no final de 2016, correspondendo a 55,8% dos utentes inscritos nos cuidados de saúde primários. Ainda de acordo com o relatório mencionado existiam, no final de 2015, 418 Unidades Cuidados Saúde Personalizados (UCSP).

Mas, passados praticamente 11 anos do início de actividade das primeiras USF, é quase obrigatório perguntar: que evolução? O saldo é positivo ou negativo?

Temos de olhar para a questão de vários ângulos: o dos profissionais que lá trabalham, o dos utentes e o do Estado (pagador e prestador).

Profissionais de saúde

Penso que para a maior parte dos profissionais de saúde o saldo é positivo, o que aliás é comprovado pelo estudo “O Momento Atual da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal 2016/2017 – questionário aos coordenadores de USF”(5) de André Biscaia, apresentado no 9º Encontro Nacional das USF.

No entanto, a opinião descrita é a dos coordenadores das USF, pelo que seria interessante perceber se esta opinião é partilhada pelos restantes médicos, enfermeiros e secretários clínicos.

Neste estudo pode ler-se “O nível de satisfação mais alto (77,2% de USF satisfeitas ou muito satisfeitas) é em relação à atividade da própria USF e tem vindo a melhorar desde o período 2014/2015, mesmo que ainda não atingindo os valores máximos de 2011/2012. Quer em relação à própria USF quer à USF-AN, os coordenadores das unidades de modelo B estão claramente mais satisfeitos.”

Também não é de estranhar a maior satisfação das USF em modelo B, dada a maior remuneração destes profissionais, caso atinjam os seus objectivos, naturalmente. Aliás, pode também ler-se que “A grande maioria das USF Modelo A (91,39%; em linha com o ano passado) pretende passar a Modelo B.”

Utentes

Um dos indicadores presentes desde sempre na contratualização dos CSP, no âmbito da qualidade, tem a ver com a satisfação dos utentes.

No entanto, este indicador não é sistematicamente considerado, pois o mesmo, na prática não é avaliado. Isso mesmo se pode verificar no mesmo estudo atrás referido. “No que se refere à satisfação dos cidadãos com os serviços prestados pela USF, 51,8% das USF realizaram uma avaliação interna (pela própria USF).”

Por outro lado, a aproximação das USF aos cidadãos só é notada na organização/ participação de iniciativas junto da comunidade, com 78,8% das Unidades a afirmarem o seu envolvimento nessas iniciativas, ficando muito aquém o nº de USF que realiza uma reunião de prestação de contas (3,3%) e as que reúnem com a autarquia onde estão inseridas (24%).

É certo que o nº de utentes sem médico diminuiu ao longo do tempo, mas deverá ser este o factor mais importante para considerar que as USF trouxeram mais satisfação aos utentes? Será o acesso o mais importante?

Talvez seja o mais fácil de avaliar, de medir.

No entanto, outras questões, mais importantes, ficam por responder.

Estão os utentes mais bem tratados do que antes? São os resultados melhores? Que outcomes estão a ser medidos?

Ainda hoje nenhuma USF tem um conhecimento real da sua população. Sabem por exemplo quantos doentes têm hipertensão ou diabetes, mas não conseguem saber há quanto tempo têm a doença, que custos lhes estão associados, em suma, saber a carga da doença. O que é avaliado é a evolução de indicadores que se baseiam no histórico e não na realidade da população que servem.

Os próprios coordenadores das USF referem de acordo com estudo de André Biscaia que “70,2% das USF consideram que não foram consideradas as suas especificidades na avaliação efectuada (…). 92,6% dos coordenadores está de acordo ou muito de acordo que as metas deveriam ter em conta o contexto da unidade que contratualiza.”

A verdade é que quando ouvimos falar nos ganhos das USF, normalmente fala-se em melhoria do acesso e ganho de eficiência, isto é, ganho do número de utentes com médico de família e poupança gerada com medicamentos e MCDT.

A própria Associação Nacional das USF (USF-AN), na chamada de atenção que faz para os 10 anos do DL nº 298/2007, foca essencialmente dois aspectos: mais produtividade e eficiência.  

Ora não me parece suficiente. Dizer por exemplo que se todas as UCSP fossem USF teríamos mais 120.000 diabéticos controlados, é reduzir o doente diabético a um indicador que o coloca com a sua HbA1C <8%. Todos sabemos que o doente diabético é muito mais do que isso.

Para ser totalmente correcto, seria necessário saber o ponto de partida. Saber qual o perfil de doentes que existia antes das USF e ver como estão agora. Seria necessário ter um “Framingham à portuguesa” que acompanhasse estes utentes e avaliasse a sua doença ao longo dos anos.

Estado (pagador e prestador) 

A poupança gerada pelas USF é um dos argumentos comummente apresentado como vantajoso em detrimento das UCSP e mesmo das USF modelo B em relação às modelos A.

Mas, esta afirmação só faz sentido se por outro lado conseguirmos aferir os resultados obtidos, isto é a eficiência. Uma USF pode gastar menos, mas se os seus doentes não estiverem bem tratados, não será eficiente.

Por isso, afirmar que as USF poupam dinheiro é só ver um lado da questão. Até pode ser verdade e acredito solenemente que seja, mas é necessário demonstrá-lo.  

Conheço “n” médicos de família que têm os seus doentes diabéticos controlados (isto é, dentro dos valores dos indicadores) mas têm um custo com medicamento superior ao desejável. Ora deverá este médico ser prejudicado por isso? Não se deveria em primeiro lugar avaliar se efectivamente estes doentes têm menos idas à consulta, menos internamentos, menos eventos, etc? Quanto é que isso custa? Ninguém sabe. Então continuamos a avaliar apenas o custo…

São os doentes todos iguais para que possamos fazer uma “regra de 3 simples” e dizer que para X doentes se pode gastar Y euros e basear isso no histórico da unidade, isto é, se este ano gastei X para o ano só posso gastar Y, em que normalmente Y<X?

E o Estado enquanto prestador pode ou deve permitir que as USF escolham o seu ficheiro e “fechem a porta” aos restantes utentes? Não está com isso a criar portugueses de 1ª e de 2ª? E a um nível mais elevado, um ACES é responsável pela população que nele habita ou pelos inscritos?

Mas então, o que se ganhou com as USF?

Além da melhoria evidente no acesso dos doentes ao médico de família e dos factos já anteriormente abordados, ganhou-se maior organização fruto essencialmente de um trabalho em equipa na maioria dos casos de escolha própria (i.e., os profissionais juntaram-se de acordo com as suas afinidades e interesses) e de um processo de contratualização até aí inexistente, que levou a um foco em determinadas áreas e alinhou procedimentos.

A Contratualização

Com a Reforma dos CSP apareceu também este novo paradigma de contratar metas a atingir, avaliando o desempenho de cada unidade.

Desde o início e até ao ano passado, os indicadores medidos na contratualização estavam divididos em quatro grandes categorias: acesso, desempenho assistencial, qualidade (satisfação) e eficiência, como se pode ver nas tabelas abaixo – figuras 1 a 6.

Figura 1 - Indicadores USF 2006 (6)

Figura 2 - Indicadores USF 2007 (7)

Figura 3 - Indicadores USF 2009 (8)

Na passagem de 2013 para 2014 houve uma pequena alteração em que há uma tentativa de valorizar o âmbito local e regional, aumentando o peso destes indicadores. Assim, de 15 indicadores (13 de âmbito nacional e 2 regionais e excluindo o da satisfação dos utentes) passa a haver 22 indicadores, dos quais 12 são de âmbito nacional, 4 regional e 6 local (2 propostos pelos ACES e 4 pelas USF).

Figura 4 - Indicadores USF 2014 (9)

Figura 5 - Ponderação indicadores USF 2014 (9)

Da análise destas tabelas que mostram os indicadores de contratualização das USF ao longo dos anos, verifica-se que estes se mantêm praticamente os mesmos ao longo dos 10 anos em análise. As 4 categorias atrás descritas mantêm-se ao longo do tempo e há claramente um foco nos procedimentos, isto é, uma contabilização/ quantificação de actos clínicos (médicos e de enfermagem) visível em indicadores como a taxa de domicílios de médicos e enfermeiros ou nº diabéticos (proporção) com HgbA1c < 8%, entre outros.

Já em 2015 e 2016, e mantendo a filosofia de “descentralização”, a lista de indicadores era esta:

Figura 6 - Indicadores USF 2016 (10)

Nestes 2 anos há uma tentativa de melhoria de indicadores, introduzindo indicadores compostos (ex. acompanhamento adequado) que visam tornar a contratualização mais “abrangente” e não apenas focada em contabilizar a produção efectuada.  

No entanto, a manutenção ao longo destes anos destas áreas de avaliação trouxe ganhos ao nível do alinhamento de procedimentos, obrigando as várias unidades a alinharem pela mesma “cartilha” (sem qualquer conotação futebolística!!!).

Exemplo disso é o foco na monitorização de duas patologias (diabetes e hipertensão) ao longo destes 10 anos, que obrigou as USF a um alinhamento interno e externo de forma a responderem da melhor forma ao cumprimento das metas que eram traçadas. 

Estas duas doenças têm prevalências muito elevadas e contribuem em grande medida para a principal causa de morte em Portugal que são as doenças do aparelho circulatório. Muitas vezes se questionou o foco nestas duas patologias, esquecendo outras igualmente importantes como por exemplo a asma e a DPOC, com prevalências igualmente elevadas. Mas terá sido uma aposta ganha? Este foco contínuo de monitorização da hipertensão e da diabetes traduziu-se em melhorias para os doentes?

Olhando por exemplo para a diabetes, a verdade é que a prevalência continua a aumentar e a incidência também. Estarão os doentes diabéticos mais bem controlados?

De acordo com o relatório do Observatório da Diabetes de 2016 (11), em 2015:

• Número Médio de Consultas de Diabetes por Utente com Diabetes com Consulta Registada era para as USF de 3,3 e 2,8 para as UCSP;
• A Taxa de Cobertura da Vigilância Médica das pessoas com Diabetes (2 e + consultas) era para as USF de 90% e para as UCSP de 74,9%.
• Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c < 6,5% era para as USF 50% e UCSP 47,3%
• Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c < 7% era para as USF 69,4% e UCSP 66,2%
• Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c > 8% era para as USF 20,2% e UCSP 20,4%

O mesmo Observatório da Diabetes refere que o “número de utentes saídos/internamentos nos hospitais do SNS em que a Diabetes se assume como diagnóstico principal (excluindo os Day Cases) tem vindo diminuir significativamente nos últimos anos (-27,9% entre 2009 e 2015).

Por seu lado, o número de utentes saídos/internamentos em que a Diabetes surge como diagnóstico associado tem evidenciado uma dinâmica de crescimento acentuada, presente ao longo de todo o período em análise (aumentou 82,7% entre 2006 e 2015).”

Poderão estes dados significar um foco na doença e não no doente como um todo?

A consulta de diabetes não deveria ser pensada numa perspectiva de consulta de risco CV? Quantos doentes diabéticos tipo II sem comorbilidades existem? Muito poucos para uma consulta dedicada a uma só patologia…

Outro aspecto que sempre teve uma monitorização bastante “apertada” foi a eficiência, isto é, o valor gasto em medicamentos e MCDT. Estes indicadores sofreram pequenas nuances na sua avaliação ao longo do tempo variando a avaliação entre o valor prescrito e o valor facturado. Tendencialmente os valores contratualizados ano após ano eram menores, obrigando cada vez mais as USF a uma maior eficiência, pois viam-se obrigadas a gastar menos dinheiro por utilizador para atingirem os mesmos ou melhores resultados no controlo e prevenção da doença dos seus utentes.

Este sempre foi um ponto de grande discussão pois as USF sentiam uma grande pressão, sendo os seus incentivos muito dependentes do atingimento destes indicadores. Por outro lado a Indústria farmacêutica seguia com grande preocupação estes indicadores pois limitavam a prescrição do médico.  

No entanto, a questão principal não pode centrar-se aí. Uma correcta avaliação dos gastos com medicamentos e MCDT só pode ser feita se se conseguir demonstrar os ganhos obtidos. Não se pode apenas dizer que se gasta muito dinheiro sem perceber se os doentes daquela USF estão ou não melhor tratados. A questão, mais uma vez, é que essa avaliação não é feita e o foco está apenas centrado no custo.

Esta foi a evolução das USF em 10 anos.

O saldo dessa evolução cabe a cada cidadão avaliar. Este artigo apenas pretende contribuir com “food for toughts”.

Mas se este é o passado das USF, como vai ser o futuro? Em 2017, muda alguma coisa?

Anunciou-se uma contratualização mais “sexy”!

Será mesmo assim?  

É o que vamos ver no próximo artigo.

(1)   SAKELLARIDES, Constantino – De Alma-Ata a Harry Potter: um testemunho pessoal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. Volume Temático: 2 (2001) 101-108.

(2)   CONCEIÇÃO, Cláudia - Os grupos Alfa e a adesão ao Regime Remuneratório Experimental. Rev Port Clin Geral 2005;21:45-59

(3)   O futuro dos Centros de saúde – relatório OPSS, 2004

(4)   https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/02/Estat_nacional_USf_UCC_-31dez2015.pdf

(5)   Biscaia, André. Relatório do Estudo O Momento Atual da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal – 2016/2017

(6)   Ministério da Saúde, Secretaria de Estado da Saúde, Agências de contratualização dos Serviços de Saúde. Contratualização com as Unidades de Saúde familiares Modelo 1 e RRE, Junho de 2006

(7)   Ministério da Saúde, Secretaria de Estado da Saúde, Agências de contratualização dos Serviços de Saúde. Contratualização com as Unidades de Saúde familiares para 2007, 28 de Dezembro de 2006

(8)   ACSS. Metodologia de contratualização USF modelo A e modelo B, 20 de Janeiro de 2009

(9)   ACSS. Metodologia de contratualização para os Cuidados de Saúde Primários, Janeiro de 2014

(10) ACSS. Termos de Referência para a contratualização dos cuidados de saúde primários em 2016, março de 2016

(11) Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes – Edição de 2016