Está preparado para o seu Presidente de Câmara ser o seu médico?

Luís Zagalo Pires

Area Manager na Viatris

Publicado em 25 de out. de 2016

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Uma das metas de todos os governos tem sido providenciar Médico de Família (MF) a todos os portugueses (naturalmente excluindo todos aqueles que não o desejam).

Actualmente, segundo o portal do SNS, faltam 539 MF a nível nacional, sendo que o maior problema se encontra na ARS LVT.

Para que se possa olhar para este problema de uma forma global interessa também reter que segundo o mesmo portal, até 2020 aposentar-se-ão 1220 MF e o nº de Internos de MGF será, no mesmo período, de 2148.

Fazendo as contas por ano, facilmente se conclui que só em 2018 a balança ficará equilibrada, isto é, o nº de internos será suficiente para ultrapassar o défice actual de 539 MF ao qual se junta o nº de médicos que se aposentarão (este cenário poderá alterar-se se outras medidas adicionais forem tomadas).

No entanto, a questão não se coloca apenas no nº de médicos em falta, mas também na sua distribuição. O interior do país tem sido apontado como uma zona carente de MF e os concursos abertos muitas vezes ficam sem resposta, isto é, os médicos não concorrem para estas vagas. Têm sido, por isso, pensadas e anunciadas pelos vários partidos políticos, Ordem dos Médicos e Sindicatos algumas propostas que visam ultrapassar este problema. Entre as propostas de incentivos à deslocalização e fixação de médicos no interior contam-se por exemplo um vencimento superior, um aumento do nº de dias de férias, alojamento gratuito, entre outras.

A resolução deste problema não é simples e prova disso é que apesar dos vários incentivos que têm sido aplicados, ou pelo menos anunciados, a falta de médicos no interior e no Sul do país se mantém, levando os vários governos a procurar outras soluções como a contratação de médicos estrangeiros (ex. cubanos).

Muitas das iniciativas descritas têm tido a aprovação e a colaboração de um outro Stakeholder que obviamente tem um interesse na fixação dos médicos, pois está preocupado com a defesa das suas populações: as Autarquias.

No entanto esta relação entre Autarquias e Ministério da Saúde nem sempre é concordante e pacífica. Quantas manifestações não vimos já promovidas pelos autarcas contra o encerramento de unidades de saúde? E a favor da construção de um Centro de Saúde ou de um Hospital em cada Concelho?

Mas então que relação devem ter estes Stakeholders e qual o papel de cada um deles na gestão da saúde e da doença da população?

Em 12 Fevereiro de 2015 foi publicado o DL 30/2015 que estabelece no seu artigo 9º (no domínio da saúde), as competências que são delegáveis nos órgãos dos municípios e das entidades intermunicipais, ou seja, basicamente estamos a falar da municipalização dos serviços de saúde.

De entre as várias alíneas destaco no âmbito das políticas de saúde, a) a definição da Estratégia Municipal e Intermunicipal de Saúde, b) a gestão dos espaços e definição dos períodos de funcionamento e cobertura assistencial das unidades funcionais dos ACES e c) o apoio domiciliário.

As Autarquias poderão ainda ser responsáveis no âmbito da administração da unidade de saúde pela gestão dos transportes de utentes e de serviços ao domicílio e pela administração de Unidades de Cuidados na Comunidade; no âmbito de Recursos Humanos pela gestão de vários profissionais de saúde (técnicos) que não médicos ou enfermeiros e no âmbito da gestão de equipamentos e infraestruturas dos centros de saúde pela gestão das infraestruturas dos ACES e seus bens móveis.

Se esta lei data de há pouco mais de 1,5 anos, já no DL 28/2008 que “criou” os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) se referia uma estrutura que dava às autarquias a possibilidade e o poder de presidir ao Conselho da Comunidade.

Este Órgão dos ACES é composto por representantes dos vários Stakeholders envolventes, desde as autarquias, às escolas, à Segurança Social, entre outras e tem como principais competências opinar sobre os planos de actividades dos ACES, seu orçamento e execução, bem como assegurar a articulação do ACES com os municípios envolventes e propor acções de educação e promoção da saúde.

De alguma forma, as autarquias podem desde há muito tempo ter um papel mais interventivo na política de saúde das suas populações. Mas será que o fazem?

Durante os últimos anos acompanhei de perto a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários no terreno. Contactei com todos os ACES de Norte a Sul e promovia uma reunião que os juntava uma vez por ano – a “SECA”.

Deste conhecimento in loco, é mais do que notório que os Conselhos da Comunidade nunca saíram do papel.

Temos assim duas leis que suportam uma maior presença das autarquias na definição e na implementação das políticas de saúde, mas tal não ocorre. Porquê?

Por falta de um verdadeiro plano estratégico para a saúde local envolvendo todos os Stakeholders. Um plano que defina um ponto de partida, que defina as metas a alcançar, que defina o caminho a percorrer, que atribua as responsabilidades de cada um e principalmente que tenha uma forte liderança.

Ora as autarquias não têm o conhecimento para o fazer, nem nunca foram pensadas para actuar dessa maneira. A saúde é um tema relevante quando os votos estão em cima da mesa, isto é, quando os autarcas lutam ao lado das populações em defesa da colocação de mais médicos, quando há uma unidade de saúde que vai fechar, ou quando se promovem circuitos urbanos de prática de exercício físico, ou ciclovias.

Mas pensar saúde é muito mais do que isso.

Ao nível da gestão municipal (bem como a outros níveis), a saúde deverá estar presente em todas as políticas. Por exemplo, deve-se pensar em saúde quando um arquitecto desenha uma cidade ou quando as equipas de ordenamento do território e urbanismo reformulam o município.

Recuemos uns séculos na história e recordemos que muitos dos centros históricos das cidades europeias têm uma fundação medieval, com um ordenamento da cidade concêntrico, com ruas estreitas a dirigirem-se todas para o mesmo local – o centro. Ora, em termos de saúde pública, não é certamente a melhor opção.

Felizmente em Portugal tivemos 2 primos que no século XVIII ajudaram a modificar este panorama. Estou a falar naturalmente do Marquês de Pombal e de João de Almada e Melo, que nas duas principais cidades do país (Lisboa e Porto respectivamente) operaram uma mudança arquitectónica notável. Aliás é impressionante o papel da arquitectura na saúde pública. Se pensarmos que há uns anos atrás tínhamos entre nós a cólera, esta desapareceu, em parte porque as cidades foram construídas com canalização de água, o que contribuiu para a sua irradicação.

No entanto, hoje os maiores problemas de saúde pública nos países desenvolvidos não são as doenças infeciosas mas sim as doenças crónicas como a diabetes. Como construir então uma cidade que nos ajude a combater esta epidemia? Será que a construção de grandes centros comerciais que concentram todas as nossas necessidades de consumo num só espaço para o qual nos deslocamos de carro ajuda a combater a diabetes? Deverão as cidades ser “unicêntricas” ou “policênticas”? Para fomentar o exercício físico que “combate” a diabetes não deveremos promover uma cidade com vários polos que obriguem as pessoas a deslocar-se, preferencialmente a pé?

Cidades Saudáveis

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem a decorrer desde 1986 um projecto denominado “Cidades Saudáveis”(1), que neste momento conta na Europa com cerca de 1400 cidades aderentes. Em Portugal(2), integram este programa 34 municípios entre o continente e regiões autónomas.

A definição de Cidade Saudável da OMS começa com uma simples afirmação: “A healthy city is defined by a process, not an outcome.” (3)

Ora é precisamente nesta frase que deveremos centrar a nossa atenção, porque a tentação é precisamente ir ao encontro dos resultados, sem pensar no processo, isto é, na estratégia a seguir, no caminho a percorrer.

Tal como já referi num post anterior, a natural tendência de qualquer ser humano é focar-se nas acções. Os municípios, bem como outras quaisquer instituições como as empresas, também tendem a focar-se nas acções sem terem uma estratégia definida. Surgem assim acções avulsas (muitas vezes mediáticas) mas que muitas vezes não trazem verdadeiros benefícios ou acrescento de valor.

No site da rede de municípios saudáveis encontramos dezenas desses exemplos; projectos já implementados, muitos deles bastante interessantes mas que visam responder a uma parte do problema.

Não questiono a importância e a qualidade de qualquer um destes projectos, apenas afirmo que mais importante do que as acções é a estratégia que define que tipo de acções devem ser implementadas. Todas elas devem ser a resposta ao caminho que é definido.

Às autarquias falta uma visão, uma política clara de saúde e uma estratégia de saúde, por isso investem em projectos como o da rede de municípios saudáveis em vez de liderarem algo que desconhecem e para o qual não estão preparadas. Apenas lideram os processos que têm grande impacto mediático ou adoptam medidas avulsas como a construção de um circuito de jogging que são a maior parte das vezes show-off. As autarquias não conseguem ver que o seu papel na saúde passa por uma interacção próxima com os líderes da saúde local e não percebem a importância da presidência do conselho da comunidade, como um órgão que pode e deve ter uma grande influência na gestão da doença e da saúde da sua população.

Liderança em saúde

Quem deve então assumir esse papel de liderança na saúde?

Claramente a estrutura responsável pela definição das políticas locais de saúde – os ACES.

Mas para que isso aconteça, estes têm de dar um salto qualitativo e assumir esta liderança através de um projecto, um verdadeiro plano estratégico de saúde baseado no conhecimento da realidade da sua população e que envolva todos os Stakeholders, internos e externos. Têm de ter um pensamento mais focado na gestão. Gestão da doença e gestão da saúde.

Uma doença como a diabetes tem de ser gerida e não apenas tratada.

Isto significa que temos de conhecer a fundo a realidade da população e não saber apenas o nº de doentes existentes. Tem de se estimar os custos futuros, temos de adaptar a nossa oferta de recursos (humanos, financeiros, logísticos) às necessidades da nossa população. Os diversos parceiros têm de ser envolvidos; por exemplo, os enfermeiros e as farmácias têm de ser um continuum da mensagem do médico; doutra forma o doente sai do médico com uma mensagem e corre o risco de sair dos enfermeiros ou da farmácia com outra. A família do doente tem de ser envolvida – se o doente diabético é um homem com 70 anos, provavelmente quem vai tratar da sua alimentação será a sua mulher, pelo que ela terá de saber o que pode cozinhar para o marido diabético).

É um processo complexo e que exige novas competências.

É claramente um desafio à afirmação dos ACES.

Até porque as autarquias dispuseram até ao momento de várias oportunidades de assumir um papel mais activo na saúde, mas não o aproveitaram.

Ainda assim a municipalização dos serviços de saúde é já uma realidade em situações pontuais como por exemplo na construção, manutenção de edifícios e equipamentos, arranjos exteriores, jardinagem e serviços de limpeza.

Resta saber se essa municipalização passará também por assumir a gestão de outros domínios (alguns deles suportados pela lei) e pela gestão da saúde e da doença.