La verdadera razón de la enfermedad: nosotros mismos

Sara hubiera querido dar pecho a su hijo de 5 meses durante más tiempo. Como madre soltera y tras culminar su licencia por maternidad, tenía que ir a trabajar en 2 sitios. Separada tantas horas de su bebé, no tenía más elección que dar al pequeño otros alimentos.

La paga era muy poca para sustentar a su familia. Desde los siete años, su hijo mayor, Héctor, estaba ayudando a llegar a fin de mes, trabajando por las tardes con el ganado de los vecinos por un ingreso adicional. Mientras trabajaba, Sara dejaba a su bebé en la casa al cuidado de su hija de ocho años, Ana.

Cada mañana, Sara debía traer agua desde un pozo lejano, ya que en su vivienda aún no había agua potable. Sino cocinaba papa o fideos, compraban pan para acompañarlo con lo que se pueda. Así su familia desayunaba. Incluso con los niños mayores también trabajando, los ingresos de la familia no daban para comprar suficiente comida. El bebé, como el resto de la familia, solía pasar hambre.

Sara llevaba a sus hijos enfermos a un curandero tradicional, por lo económico, “efectivo” y cercano que se encontraba a su domicilio. El bebé cayó enfermo. Tras la cita con el curandero, mejoro por unos días, pero pronto se volvió más y más delgado. Un día, el bebé desarrolló una diarrea tan grave que mejoró muy poco cuando Sara le dio los remedios tradicionales. Desesperada, Sara decidió llevar a su niño al hospital de la ciudad. Fue una decisión dura, porque Sara tendría que perder un día de trabajo y remuneración, además de su hijo mayor, quien tendría que quedarse en casa, perdiendo también ese ingreso.

Pensando en lo peor, Sara estaba en riesgo de perder uno de sus dos trabajos, pues allí trabaja por honorarios y rara vez aceptaban justificaciones. Esto la angustiaba sobremanera. Sara tuvo que sobornar al guardia para que la dejara cruzar la puerta del hospital, pues venía sin una cita para consulta externa. Tras horas de espera y largas colas, por fin atendieron a su niño. El médico accedió a darle un adicional.

El médico regañó a Sara por esperar tanto tiempo y no haber cuidado mejor a su niño. La envió con una enfermera, que le explicó concienzudamente la importancia de la leche materna y como eran los cuidados correctos. Sara escuchaba, en silencio. Mientras tanto, el médico escribió varias indicaciones. Le conectaron al bebe un líquido “glucosado”. Por la tarde, el arrugado cuerpo mejoro en apariencia, y el bebé parecía más despierto. La diarrea había parado. Por la noche, la enfermera retiro la vía del pequeño.

A la mañana siguiente, un médico le dio a Sara una receta para que solicitara medicinas por el seguro en la farmacia y los envió a casa. Tras llegar a su hogar, dos días después la diarrea del niño comenzó de nuevo. Sara había perdido uno de sus dos trabajos, y tenía muy poco para la comida. Empezó a vender las pocas cosas de valor que le quedaban. Su bebé murió poco tiempo después.

Relato modificado. Obtenido de Sheila Zurbrigg, Rakku´s Story, basado en un caso real ocurrido en La India.

En el certificado de defunción se alcanzaba a leer: Gastroenteritis aguda, deshidratación severa, desnutrición crónica y anemia moderada. Estos cuatro conceptos son diagnósticos, que identifican a un conjunto de síntomas, signos, resultados laboratoriales y de otros estudios. En forma integrada, explican el problema de salud de este bebé. Pero… ¿Qué fue lo que mato al bebé de Sara?

Un diagnóstico es un concepto abstracto, que el ser humano y más específicamente, el médico, utiliza para identificar una enfermedad, que tendrá un mecanismo por el cual se genera (etiología, fisiopatología) y una serie de manifestaciones (clínica), que la identifican. Pero, no es la causa de fondo de la enfermedad. Esto quiere decir que, cuando un médico diagnostica y empieza a tratar, está participando en el último eslabón de una serie de acontecimientos en la vida de las personas, de los cuales la mayoría están sobre su control. Por lo tanto, si caes enfermo deberías preguntarte, ¿Qué puede haber pasado en mi vida para llegar a este punto?

Por supuesto, habrá excepciones en donde no sea aplicable esta interrogante; como es el caso de una condición genética del paciente, la cual, lógicamente, no se puede alterar o cambiar; y por tanto, la persona NO es responsable del génesis de la enfermedad. Sin embargo, estos casos corresponden a la minoría.

Entonces, ¿Por qué la medicina se enfoca tanto en “las consecuencias” y no en las causas? Si esta es la “gran solución”, ¡que esperamos para aplicarlo! Antes de contestar estas interrogantes, quiero regresar algunos años atrás para entender como se llego al ejercicio actual de la medicina, priorizando lo recuperativo.

Allá por el siglo XIX, la medicina aún se ejercía con cierto empirismo. Había una proliferación de escuelas de formación médica en EE.UU., sin estándares muy rigurosos en la formación. La Asociación Médica Americana (AMA en inglés) evidencio mediante encuestas, que el nivel educativo en la mayoría de las universidades era insatisfactorio. Es por ello, que le solicitaron a Abraham Flexner, un Teórico Educativo, que analice la situación. Flexner emitió un reporte, en 1910, que constituiría un hito en la historia y explicaría la actual formación de la profesión médica.

La formación médica paso a dividirse en ciencias básicas y clínicas, los docentes debían ejercer labor asistencial efectiva y tener participación activa en la investigación, el ingreso a las escuelas de medicina se limitaría por examen, la investigación tendría un incentivo económico; y las ciencias básicas mantendrían su modelo de enseñanza en aulas, mientras que la parte clínica se llevaría en los sanatorios, sitios de internamiento de los pacientes. Años más tarde se agregaría la subdivisión de la medicina por campos (hoy especialidades), siendo que, en 1962, se dio el internado obligatorio, las prácticas hospitalarias a tiempo completo como parte final de la formación.

Adicional a este progreso en la formación médica, tenemos el avance propio de la ciencia médica como tal, de la tecnología y de otros descubrimientos asociados como los rayos-X; logrando poner a disposición del médico múltiples opciones en exámenes de apoyo al diagnóstico y tratamiento, que se han integrado a la práctica médica habitual. Todo esto permitió que la medicina sea la ciencia que es hoy en día, logrando vencer a muchas enfermedades y retos en muy poco tiempo. La investigación ha tenido mucho que ver con esto también. Sin embargo, también trajo consigo el incremento en el costo de las atenciones, la deshumanización de la profesión y la subdivisión del estudio del ser humano en campos: las especialidades.

Cada vez los médicos íbamos menos a la casa del paciente, hablábamos menos con el paciente, conocíamos menos de su “vida personal” porque no aportaba mucho a ubicar el diagnóstico, lo examinamos menos porque el laboratorio o la imagen dan “más datos”, cambiamos el ¿Cómo estás? por el ¿Por qué viene?, ya no diagnosticamos ni vemos aquello que no sea mi especialidad; entre otras cosas más.

"Los médicos cambiamos el ¿Como estás? por el ¿Porque viene?"

La subdivisión que dio origen a las especialidades fue necesaria, por la gran cantidad de conocimientos que hoy están disponibles (y que siguen aumentando día a día a una velocidad descomunal), pero ha llevado a la profesión a enfocarse solo en el resultado y dejar de lado lo que causa la enfermedad. Por ello, hace pocos años se planteó cambiar el modelo de atención, mirando hacia las causas de las enfermedades: los determinantes sociales de la salud y el modelo bio-psico-social (M-BPS en adelante).

La medicina que integra la entrevista, los hallazgos clínicos, el examen físico y los exámenes de apoyo al diagnóstico para identificar una enfermedad, a manera de detective, es el modelo biomédico (M-BM en adelante); al cual hay mucho que agradecerle. Pero necesitamos recuperar la concepción de que la enfermedad se deben a factores como los estilos de vida, el medio ambiente o el entorno social en el que nos desenvolvemos. El M-BPS busca identificar quien es la persona que tengo en frente, porque llego a enfermarse, cual fue su proceso para desarrollar la enfermedad y como puedo prevenirla; por eso, utiliza como su principal herramienta la Atención Primaria en Salud (APS en adelante).

La APS no es un programa en paralelo que complementa la medicina tradicional, no es el conjunto de postas y centros de salud, no es un beneficio económico o de prestaciones para los más pobres, ni es un plan básico de atenciones que ofertar. Es una estrategia que busca enfrentar a las causas básicas de las enfermedades mediante la educación a la población, la defensa de la salud (promoción de la salud), la prevención de la enfermedad, la equidad en el acceso a los servicios de salud; pero, sobre todo, mediante el enfoque integral que mira a la persona en sus 3 dimensiones: su cuerpo, su mente y su desarrollo social.

Esto, mi estimado lector, significa que en varias ocasiones tu eres mucho más responsable de tu enfermedad que el médico a quien vas a visitar, y a veces parece que no nos damos cuenta. ¿El médico te hizo sedentario? ¿El médico te retiro las verduras de tu dieta? ¿El médico exagero con el alcohol o el azúcar? ¿El médico omitió acudir a su cita control por falta de interés? ¿El médico se olvido de tomar tu pastilla? Estábamos tan acostumbrados, con las enfermedades infecciosas, a echarle la responsabilidad a un microorganismo, un parásito o un insecto; que cuando llegaron las enfermedades crónicas a nuestras vidas, no supimos afrontar nuestra responsabilidad.

Nos hablan del tema de APS hace tiempo, y algunos dicen que no funciona. Lejos de ser así, existe evidencia clara de su éxito. Pregunto yo, ¿realmente tenemos APS en nuestro país? Porque del dicho al hecho, hay mucho trecho. Reflexionemos juntos sobre este aspecto. ¿Por qué no se aplica APS como se quisiera o se necesita realmente? Aquí te comparto algunas posibles causas:

1. Si una autoridad muestra un programa “exitoso” de prevención o promoción de la salud, pocas personas pasarán a saludarlo, y menos aún a felicitarlo. Pero si inauguran un hospital, allí estarán las cámaras para captar la noticia. A veces, la APS no genera el reconocimiento profesional, social y científico que merece, y por lo tanto, pocos tienen interés en lograr grandes cosas en este campo.
2. La promoción de la salud implica, entre otras cosas, educar a la población. ¡Pero entendimos mal!, no se trata solo de transmitir conocimientos. ¿Acaso la gente necesita saber exactamente lo mismo que el médico? No, mi amigo(a), no es transmitir solo conocimientos, es cambiar la actitud de la gente para que se preocupen más por una vida saludable, que malgastar su dinero en cosas intrascentes, banales o secundarias, por ejemplo. ¿Acaso Sara, el personaje de nuestra historia, no le entendió a la enfermera? También se trata de lograr la equidad en las personas, para que todos podamos resolver nuestras necesidades básicas en salud.
3. ¿Le asignamos dinero realmente a la APS? Y no hablo solo del Estado, hablo de ti mismo. ¿Tienes cultura de prevención? ¿Cuentas con un seguro de salud? ¿Haces deporte o comes sano? Tener salud, es invertir en ella, no solo en temas monetarios, sino también tiempo y esfuerzo.
4. Si tu eres obeso, en el futuro estarás predispuesto a más enfermedades, y, por tanto, usarás más fármacos. Los negocios de comida rápida generan mayor ganancia mientras más comensales tienen. No pasará lo mismo con una dieta saludable. Si hay más borrachos, significa que compran más botellas de cerveza. Pero no interpreten mal, no estoy en contra de estas industrias, de hecho, yo consumo todos estos productos. No se trata de eliminarlos, sino de controlarte a ti mismo y tener disciplina para mantener un balance adecuado.
5. Los resultados en intervenciones relacionadas a APS, prevención y promoción de la salud pueden tomar más tiempo, incluso de 5 a 10 años. Si tu eres una autoridad elegida, con un gobierno de 4 años, e implementas un programa de este tipo, puede que los resultados no te acompañen en tu gestión, sino en la siguiente. Consecuencia: no es “rentable” para hacer puntos. Por eso, se requiere de estrategias para mantener este tipo de intervenciones de manera más sostenible.
6. Investigar en APS, prevención y promoción de la salud puede poner algunos retos interesantes a los investigadores, porque en ocasiones requieren intervenciones poblacionales. Modificar los hábitos de toda una población, no es tan fácil como en un conjunto de individuos reducido (muestra). Sin embargo, si hay evidencias claras de su efectividad, y, por lo tanto, hay como sustentar este camino.

Concluyo entonces con este pequeño poema, narrado desde la perspectiva de un médico de atención primaria, que espero nos lleve a la reflexión:

Primero nos quitaron a los niños, y yo no protesté.

Total, quedaban muchos adultos.

Luego nos quitaron a las embarazadas, y no protesté.

Seguía con la consulta llena.

Después nos quitaron las bajas laborales, y no me quejé.

Eran siempre un problema.

Después los adolescentes y los crónicos…

¡Aguanta! ¿Qué está pasando acá?

Al final vinieron a por mí, y ya no quedaba nadie que pudiera protestar conmigo. 

Me jubile a la fuerza…

Relato modificado. Jornada Personas Sanas, Poblaciones Sanas. Oviedo 22-05-2014