雖然醫學不斷地進步,但是絕大多數的醫療工作都仍無法被機械取代,甚至為了達到更好的醫療品質,就必須投入更多的人力。護理工作每天二十四小時不間斷地持續進行,因此仰賴大量人力的投入。為了壓低人事成本,醫院經營者莫不竭盡所能地緊縮人力,希望用有限的人力完成更多的工作。

護理:不可能的任務

護理是相當繁重的工作,每一位患者、每一班次都需要完成交接班、測量記錄生命跡象、對藥、發藥、抽藥、換點滴、管路護理、傷口照護等工作。假設這些工作都能在非常順利的狀況下完成,那護理人員照顧每一位患者所需要的時間大約就要四十分鐘(圖一)。

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如果一位護理人員照顧十二位患者,那就需要整整四百八十分鐘;如果護理人員照顧二十位病患,完成基本工作可能就要八百分鐘,而且這必須在沒有任何喘息、延誤的狀況下才能達成。但有些病患的血管狀況不好,抽個血可能就需要十五至二十分鐘,更何況病房裡隨時都有突發事件,只要急救事件發生,所有的人員都必須前往協助,單處理一個病患就可能需要一至二個小時。如此不合理的工作量,使得護理人員必須不斷地加班,每天加班幾乎成為常態。

監察院的調查也指出「護理人員常常有超時工作、爆肝過勞等不合理現象,上班打卡制,下班責任制,每天加班二小時是常態,甚至動輒四到五小時(註1)。」加諸如此超量的工作,長期下來當然會讓人無法承受,也加速護理人員的離職。新進護理人員在不熟練的狀況下,要完成這些工作根本是「不可能的任務」,自然也會在短時間內離職。要嘛招不到人、要嘛做不久,這些都讓護理人員的工作愈加沉重,也讓護理崩壞的狀況陷入惡性循環。

過短的護理時數

當護理人力不足,病人所能受到的照顧時數自然就會受到影響。中華民國護理師護士公會全國聯合會於二○一○年所做的調查:在醫學中心一般急性病房的患者每天所能接受到的平均護理時數為二.六四小時。

哈佛大學調查美國近八百家醫院,每位患者每天接受到的總護理時數為一一.四小時,其中護理師七.五小時、護士一.五小時、護佐二.四小時。分析發現,患者接受護理師的護理時數愈多,可以縮短住院天數並可降低泌尿道感染、上消化道出血、肺炎的機率。諸如肺炎、休克、敗血症、上消化道出血、深部靜脈栓塞等狀況,可以藉由護理人員照顧時的早期發現及介入而降低死亡的風險(註2)。

由此可以清楚見到,醫院資方以降低成本為出發點而刻意地減少護理人員,已經嚴重危及醫療品質,更對病人安全產生實質的危害。

會導致這樣的狀況,有兩個相當根本且關鍵的因素,一個是《醫療機構設置標準》,另一個是醫院評鑑的規範。

過於寬鬆的《醫療機構設置標準》

台灣的《醫療機構設置標準》自從一九九○年訂制之後,沿用了二十餘年,直到二○一三年才對醫事人力的配置做了些許調整。在《醫療機構設置標準》中對於護理人力的規範一直都是採用「護床比」,過去規定急性一般病床「每四床應有一位護理人員」,現行的規定為「每三床應有一位護理人員」。

但是以「每三床應有一位護理人員」為標準其實依舊過於寬鬆,甚至會讓醫療品質毫無保障。

以六十床的病房為例,依照《醫療機構設置標準》需要二十位護理人員。雖然有二十位護理人員,但是必須將法定休假列入考慮,因此每日上班的人數會小於二十人。計算護理人力時,需要減除其不上班的天數,即三百六十五天減掉五十二個周六、五十二個周日、國定假日約十天、平均休假十四天,亦即一年中上班天數為二百三十七天,以三百六十五天除以二百三十七天得到一.五四即為休假係數。

考量休假係數之後,每日上班的人數僅有十三人。將十三人分配到白班、小夜班、大夜班,分別為六人、四人、三人。使得大夜班的護理人員需要照顧二十位病患,這種工作量早就遠遠超出負荷。

更何況《醫療機構設置標準》是以登錄於該醫院的「護理執照數」來計算,若扣除擔任主管、行政工作、研究助理的護理人員,實際執行臨床工作的人力會更加不足。

監察院的調查「護理人員工作負荷重,台灣平均一位護士照顧白班六至十三人,小夜班十至二十人,大夜班十三至二十人之多,是美國、澳洲、日本等國的二至三倍。另外,衛生署新竹醫院等三十五家醫院部分病房小夜班及大夜班之護病比已逾二十人,甚至高達五十人,更有某公立醫院大夜班僅一位護理人員就要照護六十三個病患之誇張情事(註3)。」可見連在公立醫院,超量護病比的情況都非常嚴重。

醫院評鑑的規範形同虛設

另一個規範護理人力的標準便是醫院評鑑。目前醫院評鑑規定,白班每位護理人員照顧病人數在地區醫院需小於等於十一人,區域醫院小於等於十人,醫學中心小於等於八人,但是對於大、小夜班就完全沒有規範。醫院經營者憑藉著這個大漏洞,肆無忌憚的行事。往往只求白班人力符合評鑑標準,而在小夜班、大夜班則大幅緊縮人力。

經審計部調查「各公立醫院九十六至九十九年度各類病房之臨床護理人員小夜班所照顧之病人數,逾現行醫院評鑑基準所訂定白天班之最低護病比審查標準十一人之病房數分別達三百一十五個、三百三十四個、三百三十七個及三百六十六個病房,占所設置病房總數之比率分別為五○.二四%、五二.○二%、五一.二九%及五五.○四%。大夜班的狀況更為嚴重,護病比逾十一人之病房數分別達三百八十六個、三百九十三個、四百零二個及四百二十五個,占所設置病房總數之比率分別為六一.五六%、六一.二一%、六一.一九%及六三.九一%(註4)。」

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而根據醫勞盟(註5)於二○一二年所做的調查,超量護病比的狀況又更加惡化。已有七八%的護理人員在大夜班需要照顧的病人數超過十一人,有六六%的護理人員在大夜班需要照顧的病人數超過十六人,甚至有人需要同時照顧超過五十人。(圖二)

因為醫院評鑑每三至四年一次,在此期間,醫院評鑑的規範不具有任何約束力,院方只要在接近評鑑的時候補足人力或是取巧減少住院病人數,就能夠符合評鑑要求,醫院評鑑的規範形同虛設。

在《醫療機構設置標準》第二十二條規定「依開放床數應配置醫事人員之人數不符規定者,應於事實發生之日起三十日內補正,屆期未補正刪減其登記開放床數。」亦即當醫院不符合人力標準,又無法於限期內改正,便會刪減其床數。

醫院評鑑不具有此項強制力,又刻意漏掉大、小夜班的護病比,不但數年評一次,又可以取巧過關,如此一來當然會讓醫院經營者有恃無恐,為壓縮成本而變本加厲的恣意行事。

主管機關多年以來採取寬鬆的《醫療機構設置標準》,又忽視醫院評鑑的諸多缺失,一再的放任與縱容,實是嚴重失職。

畸形班表

因為護理工作的性質需要三班輪替,日夜顛倒、不正常的工作型態會對人的身心造成不良影響,因此為了保障民眾,《勞動基準法》第三十四條規定,工作採晝夜輪班制者,其工作班次,每周更換一次。

但隨著人力困窘,護理人員被迫接受紊亂的排班表,在一周之中可能同時出現不同的班次。上完了小夜班後,隔天又必須上白班,使得作息無法調適,更不能得到充分休息。台灣基層護理產業工會表示「有護理人員在六天內連上白班、小夜班、大夜班,導致生理時鐘嚴重混亂(註6)。」

當護理人員出面抗議畸形班表之後,部分醫院為了規避責任,竟然要求員工簽署允許畸形班表的同意書,仗勢勞資雙方地位之不平等,刻意,甚至惡意地操弄法令。

假刷卡,真加班

在與護理人員的訪談中可以發現,部分醫院會強行要求員工「假刷卡、真加班」,規定護理人員需在下班時間的一個小時內刷卡,再繼續把工作做完。若不遵從,則罰扣績效獎金。既然已經「刷卡下班」,當然便無需支付加班費。這是公然違反法令,刻意規避勞檢,又強迫無薪加班,手段相當蠻橫卑劣。

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至於因為人力不足,工作時數超量的部分,護理人員也常受到不合理的對待。

《勞動基準法》第二十四條規定,延長工作時間在二小時以內者,按平日每小時工資額加給三分之一以上;再延長工作時間在二小時以內者,按平日每小時工資額加給三分之二以上。

但是,根據醫勞盟的調查,對於超出的工作時數,有四六%的受訪者表示醫院會折算不合理的加班費,三四%的受訪者表示時數會被一筆勾銷,僅有二○%的護理人員表示醫院會折算合理的加班費(圖三)。

超量護病比、畸形班表、無止盡的加班使得護理工作環境急遽惡化,讓護理人員的身心健康受到嚴重的影響。在長期過勞之下,護理人員苦不堪言,而與民眾切身相關的護理品質也正迅速地流失。

註解

  1. 監察院糾正案,101財正0009。
  2. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002 May 30;346(22):1715-22.
  3. 監察院糾正案,101財正0009。
  4. 監察院糾正案,101財正0009。
  5. 台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟。
  6. 蘋果日報,2012年06月11日。

書籍介紹

《護理崩壞!醫療難民潮來襲》,貓頭鷹出版
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作者:亮亮醫師

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責任編輯:朱家儀
核稿編輯:楊之瑜