文：Alice Park
譯：劉松宏

常言道：人非聖賢，孰能無過。每一次失誤都是學習和改進的機會。

但是當醫生犯下失誤時，一條生命可能會因此受到損害，甚至死去。根據醫療事故服務提供商《Coverys》的報告指出，在醫療事故索賠事件中，約有30％是由於診斷錯誤造成的。根據聯合委員會——該委員會負責考核並授權美國的諸多醫療系統——的說法，在美國2017一年中，外科醫生在錯誤的病人或錯誤的部位進行手術，或者執行錯手術的次數達95次。

《孰能無過（To Err is Human）》是一部由Tall Tale Productions以及其子公司3759 Films推出的全新紀錄片，現已在亞馬遜購物網和iTunes上發布，探討醫學疏失造成的悲劇結局以及放任醫療疏失持續存在的醫學文化。影片講述了來自愛達荷州波夕的一個家庭，謝瑞丹一家，並深入了解兩起重大的醫療疏失是如何影響他們的家庭生活：一個案例導致腦性麻痺，另一個案例則涉及癌症延誤診斷並最後以死亡告終。

該紀錄片發現許多問題會導致醫療疏失，不論是超時工作和過勞輪班導致醫護人員疲勞，或是醫院員工之間溝通不暢，甚至是醫療健保文化通常不受理醫療疏失的責任。蘇・謝瑞丹描述了她的第一個孩子卡爾，出生時即出現黃疸，但由於許多新生兒或多或少會有一定程度的黃疸，醫生並沒有認真看待並且沒有經過適當的檢查就讓她的兒子出院。她和其丈夫帕特後來得知卡爾血液中含有高濃度的黃色化合物膽色素，導致其腦部受損進而腦性麻痺。

多年以後，帕特的脖子上有一個病灶被移除，當時謝瑞丹一家被告知是良性病灶；但是他們後來發現病理報告上表明是惡性的，所以可能是報告結果沒有被輸入病歷，或是沒有被主治醫生看到。最後癌症擴散並奪走帕特的生命。

要減少醫療疏失的發生次數就必須先探討其持續發生的原因。研究發現，69％的院內感染可以被預防，而洗手可以降低院內感染的機會——但醫療人員不一定會在接觸不同病患時洗手。儘管輪班交接時傳遞有關病患狀況至關重要，但有時仍會發生交接不當、未能正確傳達某些重要資訊，或者傳達錯誤甚至被誤解的狀況。

承認失誤、繼而糾正和預防在醫學界也特別困難。醫學博士和醫療補助服務中心的前行政人員，以及美國健康照護促進協會的榮譽主席唐・貝維克博士在影片中說道：「我們在建立醫療系統上完全錯誤，我接受的醫療訓練告訴我不要和病人談論醫療失誤——但這是醫生的義務。」

當謝瑞丹一家發現帕特被延誤診斷時，蘇說：「我們希望醫院能夠向我們詳細描述事情原委，並給予我們照顧。但我們沒有得到任何解釋就被告知要出院了。當我們手裡拿著所有文件離開醫院時，醫院完全沒有解釋這是一個醫療疏失。我們的第一反應是恐懼。我們很害怕。我們害怕的是一家醫院，一家有專業人士的知名醫院，居然會故意掩蓋這類資訊。」

專家表示缺乏透明度和責任制已經是社會常態，而不只是醫學界的例外。在影片中，哈佛醫學院醫學和醫療保健教授艾煦旭・嘉博士承認，他曾把名字相似的病人搞混，並給開錯藥物給病人。他說道：「我覺得很可怕，我感到失職、慚愧，我的第一直覺居然不是解決問題，而是隱瞞。」

嘉表示：「這顯然不是正確的事情，但我們必須承認這就是人性。」

為了保護患者免於遭受醫療疏失的影響——並且在錯誤發生時使錯誤更加透明——將會改變專制的醫病關係並創建新系統。這部紀錄片探討了一些策略，這些策略將逐漸打破了隱瞞醫療疏失的障礙。研究人們互動時資訊是如何被誤傳的芝加哥大學心理學教授鮑茨・基薩說：「減少錯誤的一種方法是設計一種願意承擔錯誤的工作環境，而不是一味地避免犯錯。」

為了解決醫療安全問題，醫學專家正在尋求航空業的幫助，設計程序以建立一種檢測和降低危及生命失誤的模型。2012年，多倫多大學外科學教授提爾多・葛蘭雪洛夫博士與電腦專家合作開發了一個用於手術室的黑盒子，其靈感來自現今安裝在客機上的黑盒子。他讓自己在遍布手術室的攝影機的監督下執行手術；訓練有素的分析師則會記錄其團隊在手術前、手術中和手術後的每一個動作。分析員和攝影機記錄監控著醫師們洗手次數、手術門打開的次數、外科醫生和其團隊如何執行手術的詳細信息等。黑盒子可以找出技術上的失誤——例如外科醫生縫合患者時未能將縫針保持在顯示屏上，或是醫療團隊成員之間的溝通失誤等。以這種方式監督手術過程可以降低失誤的發生並幫助外科醫療團隊處理失誤，以確保不會再次發生。

醫院也在培訓醫生，讓他們在犯錯誤時能夠對患者更加透明公開。有些醫院聘請演員來模擬並幫助醫生學習如何對他們的醫療行為負責，即使是可能會導致負面結果的行為。醫務人員的清單也將比照於飛行員和航空公司機組人員在每次飛行前經過的檢驗，有助於急診室、手術室和病房醫生減少醫療疏失的次數，也能使患者安危獲得管控。

基於病人照護發生的眾多疏失，貝維克說：「這是一個很大的工程。我們的工作是努力將其減到最低。非常急迫，這是一起公眾健康緊急事件。」

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責任編輯：潘柏翰
核稿編輯：翁世航