Distensión abdominal: ¿Síntoma o enfermedad?
La expresión: “como algo y me hincho enseguida” o “ya me levanto, tomo agua y estoy distendido” es muy recurrente en el consultorio, como también en reuniones familiares y sociales. Esto angustia o invalida a quien lo padece más de lo que uno puede imaginar; posiblemente cuando las personas deciden comentarlo, se debe a que lo padecieron en varias oportunidades y/o no le encuentran una razón lógica y les preocupa.
Lamentablemente la respuesta médica no puede ser lineal, ya que puede ser el resultado de alguna enfermedad aguda que requiera intervención (ejemplo, apendicitis) o crónica, y difícil de diagnosticar (ejemplo celiaquía), o simplemente se deba a un síntoma que algunas personas sienten más que otras (ejemplo, colon irritable) Por eso es de vital importancia colaborar con el diagnóstico médico detallando lo más que se pueda el malestar que se siente, cuánto dura, desde cuándo ocurre y qué cambios en nuestra vida, pudieron haber influido en la aparición de los signos y síntomas, como puede ser mudarse, cambiar de trabajo, enviudar, dejar de hacer actividad física, etc.
Es importante definir la diferencia entre signo y síntoma, por ejemplo, la hinchazón es una sensación de aumento de la presión abdominal, (síntoma no palpable), muy personal y que puede ir o no acompañada de la distensión abdominal objetiva, con agrandamiento visible de la cintura, que sería un signo.
Esta simple diferencia, ayuda al médico a definir un cuadro clínico, a su vez, permite que los estudios científicos sean cada vez más específicos y consigan no solo llegar a un diagnóstico más precoz, sino al tratamiento más eficaz para el paciente.
Hoy sabemos que la hinchazón y distensión abdominal pueden ser manifestaciones de varias enfermedades orgánicas, por lo que es necesario consultar y descartar porque la falta de tratamiento de las mismas, pueden llevar a otras enfermedades a largo plazo.
Por ejemplo, en la enteritis infecciosa aguda, antes de la aparición de la diarrea puede haber hinchazón y distensión abdominal. En todas las patologías malabsortivas y en la celiaquía se pueden presentar estos signos y síntomas, también en la isquemia intestinal aguda de pacientes con insuficiencias cardíacas, o en la ascitis en pacientes con cirrosis y por supuesto en muchos tipos de cáncer, también se puede iniciar con distensión abdominal.
Es por esto que no debemos preocuparnos, pero si ocuparnos de los cambios y manifestaciones que nos van ocurriendo a lo largo de la vida y pensar que también, precisamente el paso del tiempo, es lo que determina que aparezcan enfermedades que estuvieron en nuestros antepasados quizás sin diagnóstico, o que son nuevas afecciones producto del estilo de vida actual, y que aparecen gracias a que podemos vivir más años en una vida, aunque muchas veces sea, gracias a los fármacos.
Ocuparnos del tema, es no subestimar los síntomas, sobre todo si perduran en el tiempo, o si tenemos otras enfermedades con tratamientos farmacológicos asociados que pueden incrementar los síntomas. Siempre hay que consultar a un médico y no asustarse si el mismo necesita realizar estudios complementarios.
Lógicamente, siempre es más fácil consultar si además aparece algún síntoma más asociado como diarrea, náuseas, vómitos, heces sanguinolentas, cambios en el color o en la frecuencia de las heces, adelgazamiento no intencional, molestia en el pecho, pérdida de apetito o sensación de saciedad rápida, igualmente no está bien auto medicarse o acostumbrarse a convivir con una molestia de manera frecuente.
Ahora bien, aclarada la importancia de consultar y descartar problemas biológicos, es importante conocer que se han descrito algunos trastornos como “funcionales”, esto significa que el médico si cree en los síntomas que siente el paciente y que además, por la frecuencia de las consultas se intentan establecer diagnósticos y avanzar en los posibles tratamientos que permitan mejorar la calidad de vida, pero que no hay pruebas médicas que demuestren alguna patología biológica.
Como consecuencia de esto, se describieron patologías funcionales, y por eso pudimos empezar a escuchar que muchas personas tienen Síndrome de Intestino Irritable, o Distensión abdominal funcional (HDAF), o dispepsia funcional, y/ó sobrecrecimiento bacteriano, o SIBO (Sobrecrecimento Bacteriano de Intestino Delgado en inglés) que si bien ésta última puede requerir el uso de antibióticos, todas éstas entidades tienen como característica común, LA DISTENSIÓN abdominal. Existe entonces una línea muy fina para poder saber si la distensión es un simple síntoma o una enfermedad. Si, quizás podríamos empezar a dividirla en biológica o funcional. Se puede decir también, que de las enfermedades funcionales surge más, la necesidad de revisar nuestra alimentación. No sólo el qué comemos, sino cómo comemos.
A su vez, cómo pueden tener un componente emocional o de ansiedad en común que hace más complejo el tratamiento.
Antes de hablar sobre el tratamiento no farmacológico repasemos algunas características de cada entidad, que comparten la hinchazón o distensión como parte principal de la molestia.
El Síndrome de Intestino Irritable, también llamado colon irritable, se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal, retorcijones, malestar y alteración del ritmo intestinal con diarrea y/o constipación.
La prevalencia de la enfermedad en la población es del 10 al 15%, con una frecuencia 1,5 veces mayor en mujeres respecto a hombres. La mayoría de quienes lo padecen suelen sufrir de ansiedad o depresión.
Las causas que provocan síndrome de intestino irritable (SII) son poco conocidas, aunque hay estudios que reflejan que puede deberse debe a una compleja interacción entre el eje intestino-cerebro y la microbiota intestinal.
Algunos estudios muestran que lo que sucede en el medio intestinal, así como las actividades de las bacterias que lo habitan, influye en las acciones de las neuronas intestinales, capaces de influir en nuestro estado de ánimo e incluso nuestro bienestar, provocan una mayor sensibilidad al dolor. También se sabe que hay factores genéticos implicados, ya que es habitual conocer varios integrantes de una misma familia con los mismos síntomas.
La Hinchazón y Distensión Abdominal Funcional (HDAF) es una queja gastrointestinal habitual que se manifiesta subjetivamente por síntomas de plenitud abdominal recurrente, presión o sensación de gas atrapado, asociados o no con un aumento objetivo de la circunferencia abdominal.
Para considerarla tal, el síntoma predominante (hinchazón o distensión) debe estar presente durante los últimos 3 meses y los síntomas haber existido desde al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Este trastorno puede presentarse como una entidad única o superponerse con otros problemas gastrointestinales como el estreñimiento funcional, el síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional.
El 30% de los adultos de la población general y casi todos los pacientes con SII se quejan de hinchazón y distensión abdominal. La mitad de quienes padecen hinchazón informan también distensión abdominal.
En el SII es más frecuente la hinchazón y, en el estreñimiento crónico, la distensión. Los estudios son contradictorios en cuanto a las diferencias sintomáticas entre los sexos.
La causa de la HDAF es multifactorial y no bien comprendida.
Se estima que podrían estar involucrados factores como la aerofagia, (ingreso de aire al comer), el sobrecrecimiento bacteriano, la baja absorción de gas, su sobreproducción por las bacterias intestinales y las dietas con alto contenido de carbohidratos fermentables de escasa absorción. La obesidad desempeña una función importante. Un rápido aumento de peso agrava la distensión y la disminución de peso la mejora. Podría deberse a un reflejo viscerosomático anormal originado en el tejido adiposo abdominal, el cual modula el eje intestino-cerebro y genera HDAF. También se ha sugerido que el estrés podría contribuir al aumento en la percepción de la hinchazón abdominal y que, en muchos casos, las mujeres con HDAF relatan una historia de depresión o ansiedad
La alteración del equilibrio de la microbiota intestinal o disbiosis podría conducir a un aumento en la producción de gas colónico por fermentación o por disminución de su consumo y así aumentar el contenido de gas intestinal y la distensión
En la dispepsia funcional, los pacientes pueden describir una sensación de hinchazón localizada en la parte superior del abdomen, a menudo posprandial, y a veces asociada a una distensión abdominal superior visible. La hinchazón. Los pacientes dispépticos pueden describirlo con el término aún más impreciso pero más común como lo es "indigestión" o "digestión lenta", con presencia de eructos.
Por último, El SIBO es el Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado (SBID), o Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO), en inglés. Este síndrome se produce cuando, las bacterias que normalmente se encuentran en el intestino grueso, proliferan en el intestino delgado. Como consecuencia de esto, se producen procesos de fermentación que generan gases y distensión abdominal.
Las personas también señalan síntomas como eructos, flatulencias, náuseas, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, puede existir mala absorción de nutrientes (hierro, calcio y vitaminas A, D, E y B12), esteatorrea (heces grasas y brillantes) y permeabilidad intestinal que puede favorecer la aparición de patologías autoinmunes.
Este síndrome no suele ser una enfermedad hereditaria, sino que, por norma general, puede ser el resultado de algunas de estas situaciones:
Según el tipo de bacterias colonizadoras, suele ser necesario un tratamiento antibiótico, pero debido a que determinados alimentos son el alimento de las bacterias que están en nuestro colon, debemos revisar si no hay fibra en exceso, recordemos que siempre la incorporación debe ser paulatina.
Entonces, volviendo al tratamiento no farmacológico de la DISTENSIÓN ABDOMINAL, podemos concluir que como no existe un tratamiento específico, es fundamental el trabajo interdisciplinario del médico clínico, gastroenterólogo, psicólogos, nutricionista, etc y seguir un estilo de vida que incluya:
✔️Controlar el movimiento corporal, por ejemplo, monitoreando los pasos que realizamos al día, evitar el sedentarismo, intentar mejorar la calidad del ejercicio físico.
✔️Evitar el hábito de fumar, beber alcohol con moderación.
✔️Buscar herramientas que nos ayuden a manejar el estrés y la ansiedad.
✔️Dormir al menos 7 horas todos los días, conseguir un sueño de calidad mediante la higiene del sueño.
✔️Revisar las dentaduras postizas. Si no encajan bien, pueden obligar a tragar más aire al comer o beber.
✔️Elegir comidas caseras, reducir las porciones cuando no estamos moviéndonos mucho.
✔️Fraccionar la comida a lo largo del día para evitar atracones.
✔️Masticar muy bien la comida antes de ingerirla.
✔️Evitar discutir o hablar mucho durante las comidas.
✔️Comer en un ambiente de tranquilidad.
✔️Evitar masticar chicle de manera permanente.
✔️El uso de probióticos, todavía no es específico, pero en etapas sin dolor, podemos incorporarlos en pocas cantidades para probar tolerancia.
Si la mayoría de éstos puntos se cumplen, y el síntoma no desaparece, puede ser necesario implementar la llamada dieta o alimentación baja en Fodmap.
La dieta baja en FODMAP
Esta dieta puede ayudar a controlar los molestos síntomas de la distensión abdominal. Fue creada en 2004 por investigadores australianos, que describieron un grupo de hidratos de carbono de cadena corta que tienen la cualidad común de ser fermentables. Entre estos se encuentran varios oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (nombres que hacen referencia al tipo de grupo funcional, químico, al que pertenecen). De estos elementos proviene la palabra FODMAP.
Al incentivar la elección de alimentos bajos en FODMAP, según se puede observar en el cuadro, la digestión vuelve a producirse de manera normal, evitando el exceso de gases y de agua. Así, el tránsito intestinal y la distensión abdominal puede disminuir drásticamente.
En general, una dieta baja en FODMAP se implementa en tres fases:
FASE de Exclusión estricta: se eliminan todos los alimentos de la columna que el gráfico sugiere evitar. El tiempo de exclusión, puede variar entre pacientes según sea el objetivo del profesional y los síntomas del paciente. Puede variar entre unas cuatro, seis u ocho semanas.
FASE de Reintroducción: luego del tiempo estipulado por el profesional y dependiendo de los resultados, se comenzará a introducir de forma gradual los alimentos iniciando con los que el paciente considere que le genera menos síntomas.
FASE final, a largo plazo: si no se pudieran reintroducir la totalidad de los alimentos, se analizará la necesidad de suplementar algún nutriente específico, por lo general, se vuelves a tolerar y se puede determinar la frecuencia o sólo evitar la combinación de varios alimentos en la misma ingesta, o día.
Es muy importante aclarar que como se trata de una dieta restrictiva, siempre debe ser prescripta y controlada por un especialista para evitar poner en riesgo la salud.
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Fuentes consultadas:
*Barret JS Extending our knowledge of fermentable, chosrt-chain carbohydrates for mamaging gastrointestinal symtoms. Nutrition in Clinical Practice. 2013; 28(3):300-306.
*Adaptación de: Canicoba M; Natasi, N. La dieta reducida en FODMAP: ventajas y controversias. Nutr Clin Med 2016.
Grupos de alimentos
(Extraído de: Canicoba M; Natasi, N. La dieta reducida en FODMAP: ventajas y controversias. Nutr Clin Med 2016. )
LÁCTEOS
Con elevado contenido de FODMAP: Crema de leche, helado de crema, leche, quesos blandos, yogurt por contener LACTOSA
Con bajo contenido de FODMAP: Leche deslactosada, quesos duros, de cabra, mozzarella, cheddar, ricotta, los descremados tienen mas lactosa.
FRUTAS
Con elevado contenido de FODMAP: Cereza, ciruela, ciruela desecada, damasco, dátil, durazno, frutas enlatadas, higo, jugo de frutas, manzana, orejón, pelón, pera, sandía.
Con bajo contenido de FODMAP: Arándanos, ananá, banana, frambuesa, frutilla, kiwi, mandarina, maracuyá, melón, mora, naranja, papaya, pomelo, uva.
FRUTOS SECOS
Con elevado contenido de FODMAP: Almendra, castaña de cajú, pistacho, pasa de uva.
Con bajo contenido de FODMAP: Avellana, macadamia, maní, nuez pecán, semillas de girasol, chía, calabaza, sésamo.
VEGETALES
Con elevado contenido de FODMAP: Ajo, alcaucil, apio, arveja, batata, brócoli, calabaza, cebolla, choclo, coliflor, espárragos, mandioca, puerro, remolacha, repollo verde, setas (hongos).
Con bajo contenido de FODMAP: Acelga, alfalfa, berenjena, brotes de soja, chaucha, espinaca, hinojo, hojas de cebolla de verdeo, lechuga, limón, lima, morrón, nabo, papa, pepino, rábano, repollo chino, repollo colorado, repollito de Bruselas, tomate, zanahoria, zucchini.
CEREALES
Con elevado contenido de FODMAP: Trigo, centeno, cebada, amaranto (y sus derivados). Con GLUTEN
Con bajo contenido de FODMAP: Libres de gluten y derivados (almidón de maíz, avena, arroz, maíz, mijo, sorgo, quínoa)
LEGUMBRES
Con elevado contenido de FODMAP: Garbanzo, lenteja, poroto, soja.
Con bajo contenido de FODMAP: Tofu
DULCES
Con elevado contenido de FODMAP: Edulcorantes que terminan en “ol”, JMAF (jarabe de maíz de alta fructosa), miel.
Con bajo contenido de FODMAP: Azúcar, edulcorantes que no terminan en “ol”, glucosa. Por ejemplo edulcorante como Sucralosa, Stevia, si se pueden consumir.
BEBIDAS
Con elevado contenido de FODMAP: Bebida de soja, jugos industrializados, ron, vino blanco.
Con bajo contenido de FODMAP: Bebida de arroz, de avellana, de avena, jugo de arándanos, cerveza, vino tinto, vodka, whisky
GRASAS Y ACEITES
Con bajo contenido de FODMAP: Aceite de canola, oliva, girasol, maíz, manteca, margarina.
Curiosidades para el power de la charla
La hinchazón y la distensión, definidas como la evacuación de grandes volúmenes de gas por el ano coexisten, pero en definitiva no son iguales. La evidencia experimental indica que el aumento de la cantidad de substrato fermentable en el colon, por ejemplo la administración de un oligosacárido poco absorbible como la lactulosa, da como resultado la generación rápida de gas en exceso (sobre todo H2 y CO2), flatulencia e hinchazón.
Curiosamente, expresan los autores, la ingestión de fibras de psylllium de baja fermentación puede inducir una sensación de hinchazón similar pero sin exceso de producción de gas intestinal y por lo tanto sin aumento de la flatulencia. Este efecto de masa, disociado de la flatulencia, es frecuentemente reconocido por los pacientes hinchados como resultado de la ingestión de grandes cantidades de fibras, particularmente crudas, lo que agrava su hinchazón incluso si la frecuencia de la defecación aumenta.
Un mecanismo novedoso que podría explicar la HDAF es la disinergia abdominofrénica. Estos pacientes poseen una actividad muscular anormal en respuesta a las comidas caracterizada por contracción diafragmática y relajación de la pared abdominal anterior que genera una redistribución del gas anormal y causa protrusión de la pared abdominal anterior con distensión visible.
Por el contrario, en las personas saludables, la ingesta provoca la relajación del diafragma y la contracción de los músculos de la pared abdominal anterior. Se cree que este mecanismo puede ser una respuesta viscerosomática anormal a estímulos intraluminales inocuos que involucran al eje intestino-cerebro.
Otro elemento de la fisiopatogenia podría ser el estreñimiento. Las heces retenidas en el recto causarían dificultad en la evacuación de gases y lentitud en el tránsito intestinal, característica de las personas con HDAF.
Si bien no se ha podido determinar una microbiota unificada generadora de los síntomas en los análisis moleculares de muestras fecales, se ha observado en los casos de SII un cociente más alto entre las especies Firmicutes y Bacteroidetes y una asociación entre la distensión y taxones microbiológicos específicos.
No está completamente investigada la relación entre las comorbilidades psicológicas y la HDAF; sin embargo,. El estrés reduce la producción de ácido clorhídrico, la motilidad intestinal, y aumenta la inflamación y permeabilidad intestinal. Si la inflamación no disminuye y el nervio vago está activo todo el tiempo, las bacterias del colon subirán constantemente hacia el intestino delgado. Es decir, se empeora la situación del SIBO.
Dieta baja en FODMAP
Hacer una primera fase de dieta baja en azúcares FODMAP (de las siglas “Fermentables, Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles”) es clave para reducir el sustrato del que se alimentan las bacterias del intestino delgado, y así facilitar el equilibrio de la microbiota y prevenir problemas mayores como la disbiosis intestinal.
Los azúcares FODMAP contienen prebióticos, comida de probióticos, para una variedad de bacterias beneficiosas. Al entrar en el intestino grueso, estos azúcares producen un efecto de osmosis que causa fermentación y surgen síntomas de gas, hinchazón y cambios de hábitos intestinales. Uno de los beneficios de los probióticos es para prevenir y tratar la diarrea, por ejemplo.
Por eso, es razonable deducir que la dieta baja en FODMAP disminuye la recurrencia de los síntomas del SIBO.
En el caso de sufrir estreñimiento durante esta fase se puede introducir la avena, que es baja en FODMAP pero aporta fibra. Además, hay que incrementar el consumo de agua.
En una segunda fase de tu dieta SIBO puedes ir incluyendo FODMAPs, poco a poco, pues aportan prebióticos que ayudan a equilibrar la microbiota.
En una tercera fase agrega probióticos pues, después de la dieta eliminatoria, promueven una mayor descontaminación de SIBO