Organización Consulta ambulatoria
Dr. Carlos Alberto Dìaz Universidad ISALUD.
La ausencia de los pacientes a la consulta, conocida como citas perdidas, afectando el uso de los recursos, el costo y los ingreso, disminuye la productividad y la eficiencia del proveedor del sistema de salud u hospitalario. Es un problema de todos los sistemas de salud, pero su abordaje no es simple, la recomendación es hacer inicialmente estudios de muestras, desestacionalizados, para poder identificar en su oferta de sistema de salud cuál es el problema. Analizar la especialidad, los tipos de pacientes que atienden los médicos, la edad de los pacientes, nivel de educación, sitio en el cual se encuentra el hospital. Depende de la demora a la obtención del primer turno, a la disponibilidad horaria, a la solución en otros dispositivos del sistema de atención, al olvido de la fecha y horario de la consulta. A las citaciones múltiples, a la desaparición de los síntomas, a los problemas burocráticos, a cuestiones económicas. Además de crear costos financieros para los proveedores, la no asistencia genera costos sociales relacionados con el tiempo del personal no utilizado, el uso ineficaz del equipo y el posible uso indebido del tiempo de los pacientes. Existe un consenso general en la literatura respecto al hecho de que la ausencia no ocurre arbitrariamente y varios estudios han identificado la necesidad de analizar estadísticamente los factores que influyen en su comportamiento con el fin de mejorar los procesos asistenciales y amortiguar los efectos de las citas perdidas. Varios de los estudios más recientes atestiguan la existencia de una relación entre las tasas de no presentación y el comportamiento del paciente. Se encontró que la tasa promedio general de no presentación en todos los estudios fue del 23,0%, con una tasa mínima del 4,0% en los consultorios de terapia intravenosa y una tasa máxima del 79,2% en los consultorios de fisioterapia. Estos valores están en buen acuerdo con informes anteriores en los que se encontró que las tasas de no presentación varían del 3% al 80%, dependiendo de la población de pacientes y el tipo de clínica. El valor de la tasa promedio de no presentación también varió con respecto al continente donde se realizó el estudio, el año en que apareció el estudio y la especialidad médica considerada en el estudio. La tasa promedio más alta de no presentación se informó en estudios del continente africano (43,0%), seguido de los de América del Sur (27,8%), Asia (25,1%), América del Norte (23,5%), Europa (19,3%) y Oceanía (13,2%). La tasa media de no presentación, considerando todos los continentes y especialidades médicas, también ha disminuido con el tiempo
Deberemos realizar un diagrama de afinidad que vincule factores vinculados a los pacientes, socio demográficos y económicos, factores organizativos, y de comunicación.
Pacientes: Olvido de los pacientes de los turnos. Resolución en otros dispositivos. Imposibilidad laboral. Temor por enfermarse por concurrir a una consulta poblada de pacientes con patología infecciosa. Abandono de tratamiento. Siente que ya no lo necesita. Experiencia negativa mucha espera.
Organizativos: Demora en la oferta del primer turno de una especialidad. Distancia del dispositivo y el domicilio del paciente. Organización horaria de la oferta. No entrega en fecha de estudios complementarios relacionados con la consulta. Dificultades administrativas. Mala atención. Atención de baja calidad. La baja importancia que le pueden dar los médicos a la consulta externa.
Sociodemográficos. Distancia. Raciales. Educación.
Económicos: tanto para llegar, abonar copagos o comprar medicamentos. A fin de mes esto impacta más.
Factores comunicacionales. No emitir recordatorio.
Por ello, incluyo este trabajo publicado en febrero de este año por el National Health Service.
Introducción
En una carta a la junta de atención integrada (ICB) y a los directores ejecutivos del fideicomiso, NHS England destacó la necesidad de reducir los casos en que las personas pierden sus citas ambulatorias ("no asistieron" o "ADN") para mejorar la experiencia del paciente, liberar capacidad para tratar a pacientes de larga espera y apoyar la entrega del plan del NHS para abordar el retraso de la atención electiva.
En los servicios para niños, las no asistió se conocen comúnmente como "no se trajo". Para mayor facilidad, a lo largo de esta guía nos referiremos a estos como NA, pero en la mayoría de los casos los mismos principios se aplican a ambos.
De los 103 millones de citas ambulatorias reservadas en 2021/22, el 7,6% terminó en un "No asistió"; Esto equivale a un promedio de 650,000 espacios mensuales de citas.
Todos los grupos deben tener las mismas oportunidades para acceder a la atención médica y, como con cualquier tipo de atención médica, la atención ambulatoria no debe ser "de talla única". Al comprender las muchas causas detrás del ADN y trabajar para reducirlas, los sistemas y los proveedores pueden garantizar que no se desperdicien los espacios para las citas.
Muchas de las mismas acciones también pueden ayudar a los pacientes a tomar el control de su atención y reducir las desigualdades en salud. Por lo tanto, es crucial que los sistemas y los proveedores tomen las medidas adecuadas para garantizar que no están exacerbando las desigualdades en salud al gestionar su enfoque de las NA.
Hay muchas razones por las cuales las personas no pueden asistir a una cita. Muchos de estos están fuera de su control. La mayoría de los proveedores habrán trabajado para reducir sus tasas de NA anteriormente. Ahora es un momento oportuno para revisar y refrescar este trabajo:
Como mínimo, todos los proveedores deben usar recordatorios de citas (por ejemplo, a través de SMS) y ofrecer a los pacientes una opción fácil para cancelar y reorganizar citas si es necesario.
Esta guía se basa en la experiencia de proveedores y sistemas y en el trabajo previo de calidad, mejora del servicio y rediseño. Describe los pasos iniciales que los proveedores deben tomar para reducir sus tasas de NA, a través de:
Las futuras herramientas prácticas y el apoyo estarán disponibles como parte de este enfoque en las AND, extraídos del trabajo práctico actual y la experiencia en proveedores.
Este documento se centra en entornos agudos, aunque muchos de los mismos principios se aplican en otros entornos, incluidos el diagnóstico, la atención primaria, la comunidad y la salud mental.
Causas del NA
La literatura existente enfatiza que la no asistencia es un problema complejo. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones y acciones tomadas por los proveedores se centran en cambiar el comportamiento del paciente para abordar por qué han faltado a una cita. Este enfoque no aborda ninguna razón más amplia que pueda estar en juego.
Los pacientes nos han dicho que cuando faltan a una cita, a menudo se debe a dificultades con los procesos y la comunicación. También nos dijeron que era más probable que faltaran a una cita si tenían una mala experiencia de asistir a una cita de atención médica anteriormente.
Los proveedores deben considerar una combinación de factores en torno a las características del paciente y el entorno de atención médica para comprender por qué los pacientes pueden faltar a sus citas:
Las razones para el NA dentro del control de los pacientes incluyen:
Las razones para el NA fuera del control de los pacientes incluyen:
Las razones de las NA pueden variar sustancialmente entre organizaciones y regiones. Para reducir con éxito las tasas de ADN para apoyar la recuperación electiva, las organizaciones deberán comprender las razones locales detrás de sus tasas de NA, la relación con las desigualdades en salud y el efecto de la pandemia de COVID-19.
Acciones iniciales que los proveedores deben tomar para reducir las tasas de NA
La mayoría de los proveedores ya han trabajado para reducir sus tasas de NA. Por lo tanto, como primer paso, recomendamos que los proveedores revisen cualquier trabajo previo que hayan realizado al respecto, junto con observar cómo se comparan con otros proveedores similares a través de los datos presentados en el compartimiento ambulatorio del Sistema Modelo de Salud.
Basándonos en ejemplos y comentarios de proveedores y otras partes interesadas, le recomendamos que considere las siguientes acciones como formas de reducir sus tasas de NA:
Envío de recordatorios de citas a los pacientes
Los recordatorios incluyen cartas, SMS y llamadas telefónicas. Se ha demostrado que el envío de recordatorios reduce el NA hasta en un 80%.
Los proveedores nos han dicho que ven mejores resultados cuando la comunicación es "bidireccional" (es decir, los pacientes pueden responder para cancelar su cita), y los pacientes también nos dijeron que les gusta esto.
Las organizaciones deben asegurarse de que las cartas de cita y los recordatorios estén escritos en un lenguaje sencillo y sean accesibles para el paciente individual, por ejemplo, en formato Easy Read. La información debe incluir para qué es la cita, con qué servicio, y debe incluir los datos de contacto del servicio.
Mejorar el acceso de contactos y los procesos de cancelación/cambio de reserva
Es importante permitir que los pacientes cancelen o reorganicen sus citas fácilmente. Los proveedores también deben tener horarios de llamadas razonables y flexibles, es decir, los pacientes pueden llamar fuera del estándar de 9 a.m. a 5 p.m. y la llamada se responde rápidamente o tiene un servicio de correo de voz. También deben ofrecer otros métodos para cancelar, como a través de un portal para pacientes o un servicio de mensajería bidireccional. Los coordinadores locales de atención pueden ser capaces de apoyar con esto.
Mejora de los procesos de reserva
No reserve citas con demasiada antelación; en su lugar, utilizando procesos de reserva parcial. Además, estandarice los procesos de reserva en todas las especialidades / departamentos para que la reserva de citas sea más sencilla para los pacientes con múltiples afecciones. Considere ofrecer la opción de citas nocturnas y de fin de semana si la capacidad lo permite.
Implementación de habilitadores digitales
Continúe ofreciendo consultas remotas cuando sea apropiado, y el uso de portales para pacientes con recordatorio de citas y funcionalidad de reserva, que puede dar a los pacientes más control sobre la reserva y las cancelaciones. Trabajar en habilitadores digitales para revisar y superar barreras.
Concienciación de la tercera edad
Revise las tasas de ADN y el uso de la clínica e incorpore los informes de servicio regulares.
Directivas de acceso de proveedores
Debe haber un proceso claro a seguir cuando un paciente no asiste y no puede ser contactado, para decidir los próximos pasos. Es importante que esto siga siendo una decisión clínica.
Se puede encontrar más información sobre la razonabilidad en la sección 7 de la guía del NHS England sobre el registro y la notificación de los tiempos de espera de RTT para la atención electiva.
Políticas y procedimientos de salvaguardia
En el caso de los niños, los jóvenes y los adultos vulnerables, no ser llevado ("no fue traído") a una cita podría significar posibles problemas de salvaguardia. Para estas situaciones, los proveedores deben asegurarse de contar con procedimientos de protección adecuados. Vea el ejemplo de Sherwood Forest Hospitals NHS FT.
Los proveedores también pueden consultar la lista de verificación en el Anexo 1 para una revisión rápida de sus servicios y las acciones más efectivas para reducir las tasas de ADN.
Beneficios de reducir el ADN
La reducción de las tasas de ADN tendrá el beneficio principal de una mejor experiencia del paciente. Sin embargo, reducir estas tasas también ayudará con una variedad de otros problemas, que incluyen:
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Casos de estudio
Vea a continuación una lista de estudios de casos que muestran el impacto de reducir con éxito las tasas de ADN en diferentes servicios. Estos son ejemplos locales que es posible que desee explorar más a fondo, no son recomendaciones de software o proveedores específicos, y el análisis representa estimaciones locales de impacto.
Reducir el impacto de las AND y las cancelaciones de última hora
Es importante contar con procesos para reducir el impacto de cualquier ADN o cancelaciones de última hora, para aprovechar al máximo el valioso tiempo clínico:
Desigualdades en salud
Todos los grupos tienen las mismas oportunidades para acceder a la atención médica. Al igual que con cualquier tipo de atención médica, la atención ambulatoria no debe ser "de talla única", sino que debe ajustarse para cumplir con los requisitos de todos los que la usan.
Las personas en algunos grupos generalmente tienen más probabilidades de faltar a sus citas; por ejemplo, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust descubrió que el 10-20% de sus pacientes de los entornos más desfavorecidos tenían más probabilidades de perder una cita ambulatoria.
Por lo tanto, los sistemas y los proveedores deben tomar las medidas adecuadas para garantizar que no están exacerbando las desigualdades en salud en relación con su enfoque de gestión de las ADN. Los pasos pueden incluir:
A través de nuestro compromiso con pacientes y proveedores, se planteó que los siguientes grupos necesitaban una consideración o adaptaciones particulares:
Monitoreo y reporte de sus NA
Las tasas de NA deben entenderse y desglosarse por la razón subyacente que hace que el paciente falte a su cita. Las organizaciones deben tratar de medirse y monitorearse a sí mismas en comparación con las áreas donde experimentan mayor inequidad y variación en la capacidad de acceder a las citas.
Monitoreo y análisis interno
Las NA deben ser monitoreadas internamente para apoyar los esfuerzos para mejorar los servicios y la experiencia del paciente.
Los proveedores deben calcular una posición de referencia de NA durante un período de tiempo (por ejemplo, semanal o mensual a lo largo de un año para tener en cuenta la variación natural) y examinar la variación entre los siguientes factores:
Una vez que se ha establecido una posición de referencia, los proveedores deben tratar de identificar un objetivo de reducción razonable para las tasas de DN en diferentes especialidades. Comprender dónde se encuentra frente a sus pares es una forma útil de identificar la posible oportunidad para la reducción del ADN, por ejemplo, a través del Sistema Modelo de Salud.
Presentación de informes nacionales
Las ADN se informan mensualmente a través del Servicio de Usos Secundarios (SUS).
Los números de las tasas nacionales de ADN se calculan utilizando una combinación de:
Cuando el código de categoría administrativa es 01 se utiliza para pacientes del NHS y se excluye el código de primera asistencia 5 para eventos de administración.
El denominador para las tasas de ADN es el número total de citas ambulatorias donde el código de categoría administrativa es 01, excluyendo nuevamente el código de primera asistencia 5 para eventos administrativos.
Cómo evidenciar la mejora
Hay varias maneras en que los proveedores pueden evidenciar el impacto que la reducción del ADN tiene en los pacientes, el personal y los servicios.
Tenga en cuenta que, si bien las organizaciones deben trabajar para reducir las altas tasas de ADN, las bajas tasas de ADN no siempre son indicativas de un diseño de servicio accesible, por ejemplo, si un servicio elige dar de alta a los pacientes con mayor probabilidad de ADN en lugar de responder a sus necesidades.
Por lo tanto, para comprender y medir cómo una intervención afecta positivamente a los ADN, la tasa debe considerarse contra múltiples marcadores. Por ejemplo, el impacto de los cambios en las cartas de nombramiento o el material de comunicación podría medirse de múltiples maneras, incluyendo:
Al mejorar el uso de la clínica, la capacidad liberada se puede utilizar para apoyar los esfuerzos de recuperación electiva, incluida la consulta de citas vencidas, camareros largos y nuevos pacientes.
Análisis predictivo
Un estudio destacó que el estado previo del ADN es un factor principal para determinar la probabilidad de ADN futuro.
Si bien muchos de los estudios académicos utilizan algoritmos de aprendizaje automático para producir modelos de predicción, los proveedores deben examinar sus propios procesos administrativos para identificar a los pacientes que pueden tener ADN en el futuro. Los factores descritos anteriormente para apoyar la medición de la reducción del ADN pueden ser un buen punto de partida.
Riesgos y mitigaciones
A continuación, se presentan algunos riesgos y mitigaciones que tienen relevancia específica para reducir el ADN: estos provienen tanto de nuestra propia investigación como del compromiso con varias partes interesadas. Los proveedores deben considerar sus propios riesgos y mitigaciones al emprender trabajos en esta área.
Riesgo 1
La reducción de las tasas de NA podría tener un impacto negativo en la atención al paciente / acceso a los servicios, por ejemplo, si los pacientes están siendo dados de alta sin tener la oportunidad de regresar.
Mitigación 1
Asegúrese de que existan políticas adecuadas para asegurarse de que los pacientes estén siendo revisados clínicamente y contactados antes de ser dados de alta. Asegúrese de que los pacientes que tienen NA no sean trasladados / dados de alta a una vía PIFU en lugar de ser evaluados adecuadamente. (Para tener en cuenta, la orientación nacional para PIFU requiere que se lleve a cabo una conversación compartida de toma de decisiones con el paciente antes de colocarlo en una vía PIFU).
Riesgo 2
Implementar nuevos procesos administrativos sin los recursos adecuados, por ejemplo, los pacientes pueden llamar para cancelar / volver a reservar su cita, pero no hay suficiente personal para responder las llamadas.
Mitigación 2
Asegúrese de que se complete una revisión de la capacidad y las capacidades administrativas antes de implementar nuevos procesos, por ejemplo, ¿hay suficiente personal con la capacitación adecuada?
Riesgo 3
Implementar nuevos procesos digitales y eliminar formas de acceso más antiguas, por ejemplo, solo brindando la posibilidad de cancelar una cita a través de un enlace enviado en texto.
Mitigación 3
Garantizar que el acceso digital y la alfabetización se tengan en cuenta antes de la implementación y que haya una variedad de accesos disponibles. Garantizar que la información digital sea accesible, disponible en otros idiomas y formatos.
Riesgo 4
Aumento de la ansiedad en torno a las citas.
Mitigación 4
Los pacientes nos dijeron que pueden estar ansiosos por asistir a las citas en el hospital y ciertas estrategias de reducción de ADN pueden empeorar esto. Recomendamos que los proveedores se involucren con los grupos de pacientes antes de decidir usar tales estrategias. También puede ser útil recordarles a los pacientes que pueden llevar a alguien con ellos a su cita para recibir apoyo.