CANCEROLOGIE - LIPOSARCOMES

Introduction

Les liposarcomes sont des tumeurs dérivées de cellules primitives qui ont suivi une différenciation adipocytaire.

Le terme "liposarcome" couvre une grande variété de processus néoplasiques : des lésions essentiellement bénignes mais aussi des lésions malignes plus agressives et à fort taux de rechute et/ou métastases. C'est une maladie qui touche généralement les adultes essentiellement entre 40 et 60 ans par contre les liposarcomes de l’enfant ont tendance à apparaître dans leur deuxième décennie.

Les parties du corps les plus souvent atteintes sont les tissus profonds des membres, en particulier au niveau des cuisses. Dans ces localisations, les tumeurs se présentent généralement sous la forme de masses indolores, qui grossissent lentement et qui amènent le patient à consulter. Malheureusement comme les patients atteints de sarcomes ne se sentent pas immédiatement malades, leur diagnostic et donc leur traitement, sont souvent retardés.

Une des particularités des liposarcomes est leur tendance à se développer dans 1/3 des cas dans les viscères en particulier au niveau du rétropéritoine.

Ainsi La tumeur a tendance à être découverte tardivement.

Les liposarcomes peuvent atteindre de nombreuses autres parties du corps dont la tête et le cou 5% et les membres supérieurs 10%.

Imagerie des Liposarcomes

La radio classique : permet de montrer si l'os est atteint ou non.

L’IRM avec et sans produit de contraste est très spécifiques et permet de suggérer un diagnostic avant même de réaliser la biopsie.

Lorsqu'un sarcome est suspecté après examen physique et imagerie, une biopsie doit être réalisée et le grade doit être identifié. Les examens d’imagerie décrits plus haut sont une étape importante de l'identification du grade. De plus, comme les poumons sont le site le plus couramment atteint par les métastases, une radio et un scanner des poumons sont usuellement accomplis.

Pour les liposarcomes, un scanner de l'abdomen est également recommandé étant donné l'envahissement relativement courant du péritoine et des viscères.

Le tissu nécessaire peut être obtenu par aspiration à l'aiguille. Celle-ci est fréquemment effectuée par un radiologue guidé sous scanner.

La biopsie excisionnelle, qui consiste à enlever la tumeur complète, doit être évitée dans les cas de sarcomes suspectés car une résection bien planifiée suite à une évaluation précise de l’environnement tumoral et du grade est préférable.

Pathologie des Liposarcomes

Il existe différents types de tests spécifiques pour aider le pathologiste à étudier l’échantillon fourni. Pour cette raison, les résultats d'une biopsie peuvent n'être finalisés qu'après plusieurs jours ou même parfois plusieurs semaines.

L'organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît actuellement 4 sous-types de liposarcomes : bien différenciés (ou lipomes atypiques), myxoïdes, pléomorphes et dédifférenciés. Alors que ces catégories ne représentent que des pathologies isolées dans un grand ensemble de maladies, chacune de ces entités possède un caractère unique.

Le tableau I fournit une description simplifiée de chacun de ces sous-types.

Tableau I: Sous-types de liposarcomes

Bien différenciés

Inclut les lipomes atypiques

Sous-type le plus courant (50% des liposarcomes

Bas grade (ne métastase pas mais peut réapparaître localement) 

Risque de dédifférenciation

Myxoïdes

Grade intermédiaire 

Inclut la variété à cellules rondes comme son homologue de haut grade

Catégorie la plus fréquente chez les enfants 

Risque de métastases en particulier pour la variété à cellules rondes

Pléomorphes

Catégorie la plus rare (5 à 10% des liposarcomes)

Grade élevé 

Ressemble au HFM ou carcinome ou mélanome

Risque élevé de récurrence locale et métastases

Dédifférenciés

Sarcome de haut grade apparaissant en association avec un liposarcome bien différencié (HFM, fibrosarcome)

La plus commune des lésions rétropéritonéales 

Risque de métastases

Un nombre de corrélations cytogénétiques ont également été trouvées dans les liposarcomes. Les liposarcomes bien différenciés sont associés avec des anomalies au niveau de la région q13-15 du chromosome 12. De telles anomalies ont également été trouvées dans les liposarcomes dédifférenciés. Sans doute, l’association génétique la mieux caractérisée est celle trouvée dans les liposarcomes myxoides. Il s’agit d’une translocation, l’échange de matériel génétique entre 2 chromosomes. Dans les liposarcomes myxoides, la translocation se produit entre le chromosome 12 et 16. Le résultat est un gène appelé TLS-CHOP qui est un oncogène, c'est-à-dire un gène qui peut conduire à la formation d’un cancer quand il est exprimé.

Une fois que le type cellulaire a été caractérisé, l'identification du grade est complète et un traitement adapté peut être mis en place. Le tableau II montre le système d'identification du grade communément utilisé pour les sarcomes des os et des tissus mous 

Tableau II: Identification du grade des sarcomes

Stade

Grade

Site

IA

Bas

Intracompartimental (compartiment d'origine au niveau des os ou des muscles)

IB

Bas

Extracompartimental

IIA

Haut

Intracompartimental

IIB

Haut

Extracompartimental

III

Varié + Métastases

Varié + Métastases

Tableau II adaptation à partir de Enneking, 1980.

Traitement des Liposarcomes

Les liposarcomes, comme les autres sarcomes des tissus mous, sont traités principalement par la chirurgie. Le but principal de la chirurgie est d'enlever la tumeur dans son intégralité. La méthode la plus fiable est une résection large ou radicale

Tableau III: Résection chirurgicale

Intralésionnelle

Curettage

Ablation partielle de la tumeur

Marginale

Peut laisser des parties microscopiques de la tumeur

Large

Enlève la tumeur et une partie du tissu normal qui l'entoure

Radicale

Enlève le compartiment en entier

Inclut l'amputation

Tableau III adaptation à partir de Enneking 1980.

Bien que historiquement, l'amputation ait été l'option chirurgicale de choix pour ces tumeurs, de nos jours elle peut être évitée la plupart du temps. En effet des progrès ont été réalisés dans la compréhension du comportement des sarcomes et dans l'utilisation de la radiothérapie. De telles avancées ont permis une baisse de la fréquence d'amputation pour les sarcomes des tissus mous primaires de plus de 50% à environ 5% des cas.

Radiothérapie et Chimiothérapie dans les liposarcomes

Bien que des taux de contrôle local de 85 à 90% aient été obtenus avec un traitement combinant chirurgie et radiothérapie, les discussions continuent sur le choix de la chronologie de la radiothérapie, c'est-à-dire si elle doit être administrée avant ou après l'opération chirurgicale. La radiothérapie avant l'opération a l'avantage de permettre des doses radioactives plus faibles visant un champ plus étroit. De plus, la tumeur peut diminuer en taille rendant la chirurgie techniquement plus faisable. Le désavantage est que les complications chirurgicales, en particulier celles liées à la guérison de la plaie, sont plus nombreuses. Elles sont de 25% quand des patients sont irradiés avant l'opération comparé à 6% pour les patients irradiés après l'opération.

Le rôle de la chimiothérapie dans le traitement des liposarcomes reste également controversé et est plus proposé au cas par cas.

Il est communément accepté que pour les liposarcomes, le comportement d'une tumeur particulière dépend en définitive de son sous-type histologique (voir plus haut). Après un traitement utilisant la chirurgie et la radiothérapie, les liposarcomes bien différenciés connaissent moins de 10% de rechute et virtuellement 0% de métastases. Par contre les liposarcomes pléomorphes réapparaissent dans à peu près 1/3 des cas et métastasent dans environ 40% des cas. Les taux de survie à 5 et 10 ans pour les patients atteints de liposarcomes sont de l'ordre de 87% à 100% pour les liposarcomes bien différenciés, 76% à 88% pour la variante myxoïde et de 39% à 56% pour les liposarcomes pléomorphes.

Les rechutes locales dépendent largement des marges obtenues lors de la chirurgie avec un plus fort taux de rechute lorsque les marges contiennent des cellules cancéreuses et donc une évolution moins satisfaisante. Dans certains scénarios, l'amputation peut demeurer la procédure de choix pour un patient atteint d'un sarcome. Le but de l'amputation est d'enlever la tumeur dans sa totalité mais ne règle pas le problème des métastases et ne peut pas toujours éviter la rechute locale.

Surveillance

Une surveillance continue est nécessaire pour rapidement détecter toute rechute locale ou l’apparition de métastases. Cela implique généralement un examen physique soigneux, une radio du membre affecté et une imagerie en coupes de la cage thoracique et de l'abdomen (généralement un scanner) et du pelvis si indiqué. Un tel suivi accompagnera le patient pour le reste de sa vie. Si la maladie est détectée, le traitement est repris en conséquence.

Un sarcome radio-induit peut parfois survenir après une radiothérapie. Par définition, ces sarcomes apparaissent dans des tissus préalablement irradiés qui étaient normaux avant l'irradiation. Ils ont tendance à se produire 2-3 ans après le traitement et peuvent apparaître jusqu'à 30 ans plus tard. L'histologie la plus commune est celle d'un histiocytome fibreux malin (70%) et est typiquement de haut grade.

Conclusion

Le terme "liposarcome" fait référence à un ensemble de tumeurs cancéreuses. Le comportement de chaque liposarcome dépend de son sous-type histologique. Les modalités de traitements sont cependant essentiellement les mêmes que pour les autres sarcomes des tissus mous. Ils incluent généralement la radiothérapie et la chirurgie, avec ou sans chimiothérapie. Il est important pour le patient d'être suivi pour repérer tout signe de rechute ou métastase et toute nouvelle plainte venant du patient doit être prise au sérieux.