Causes communes : Exemple (Part3)

Bonjour à tous.

Comme promis, voici la suite de notre sujet sur les causes communes et spéciales.

Après les principes et le précédent article montrant un exemple de cause spéciale,

Je vous propose un second cas qui présente une cause commune et le risque de réagir comme s’il s’agissait d’une cause spéciale.

 Cette fois nous avons trois tireurs avec une même arme.

Au premier abord, cette situation ressemble beaucoup à la précédente. (cf article P2)

Assistons-nous à une épidémie de rhume des foins ? C’est louche.

Examinons les données dans l’ordre de la séquence de tir.

Il y a bien le même phénomène quel que soit le tireur. Donc c’est une cause commune.

L’observation sur le terrain, et le témoignage des opérateurs révèlent que l’arme n’est pas réglée, et que, après avoir expérimenté la dérive sur les premiers tirs, chacun a corrigé sa visée et non le réglage de l’arme pour atteindre le centre.

L’expérience respective de chaque tireur leur permet d’obtenir un bon résultat à l’issue de cette correction. Ils sont plutôt contents d’eux.

D’un point de vue qualité, nous avons un double problème :

1)     Il y a des pertes à chaque démarrage.

2)     Le problème n’est pas résolu, et c’est volontaire. Je m’explique :

Pourquoi n’ont-ils pas sonné l’alarme pour faire régler cette arme une fois pour toutes ?

•  parce que c’est un régleur et non l’utilisateur qui peut le faire. Chacun son job…

 Alors, pourquoi n’ont-ils pas appelé le régleur ?

• parce qu’ils n’ont pas été formés à remonter les problèmes. Probablement.
• parce qu’ils sont notés et rémunérés sur leur résultat…
• Ils n’ont donc personnellement aucun intérêt à ce que les autres fassent mieux qu’eux : (chacun pour soi.)

Ça, c’est une cause commune, peut-être la cause racine. Seul le management peut changer cela. On veut tous avoir la prime à la fin du mois : normal !

L’intérêt particulier prime sur celui du système. On veut bien, s’il s’agit d’une compétition de tir, mais j’entends bien sûr notre réflexion dans le cadre de l’entreprise.

Qui n’a jamais vu la course entre les équipes de nuit, du matin, et de l’après-midi ?

 « C’est pas moi c’est lui ». On parle de saine émulation…

Les cercles de qualité au Japon sont nés d’une collaboration, pas d’une compétition.

Après que l’arme aura été réglée, voici les résultats et la courbe de la seconde série de tir.

Un système sous contrôle statistique peut remonter les vraies données nécessaires à la prise de bonnes décisions. 

Vous aurez remarqué qu’il reste des tirs non-conformes. A priori de causes spéciales.

Même si nous vivons dans un monde réel où la perfection reste idéaliste, l’esprit Zéro défaut ,nous invite à investiguer les causes racines de ces accidents qui n’ont pas lieu d’être.

 Si le tireur est soumis, par exemple, à un fort vent latéral par rafales soudaines (ce serait une cause commune, même aléatoire), les conditions externes d’un bon résultat stable et répétable ne sont pas réunies. C’est là que le management intervient normalement pour stabiliser le système, puis l’améliorer.

 Inutile de réprimander ou féliciter un opérateur dont le résultat ne dépend pas de lui. Vous perdez en crédibilité, parce-que lui sait qu’il n’y peut rien…

Une aide extérieure pour ce processus d’amélioration du système est incontournable, au moins au début.

En conclusion :

Si donc le système est instable, il faut commencer par le stabiliser.

On ne traite pas une cause commune comme une cause spéciale et inversement.

Le contrôle statistique permet de voir les vraies informations.

Le management du système est sensé prodiguer les conditions optimales à l’opérateur.

Nul n’est prophète en son pays. Un regard extérieur est impératif pour évaluer la situation du système global et transmette les valeurs de la qualité.

J’espère avoir souligné l’enjeu de ce contrôle statistique dont tous sont bénéficiaires, l’opérateur en premier, pouvant maîtriser le processus et ses variabilités. Les charges mentale, émotionnelle et physique étant sensiblement réduites par un standard adapté et rassurant. 

Bonne semaine dans la sérénité,

Thierry BLANCHAT