Checklists em voos single pilot

O piloto Max Quartermain e quatro turistas americanos perderam a vida na queda da aeronave Beechcraft B200 Super King Air VH-ZCR, após a decolagem de Essendon Fields Airport, em 02/2017 em Melbourne (AU). A ATSB na investigação, declarou que o Trim Tab (rudder trim) não estava posicionado para decolagem. O erro foi notificado como fator contribuinte neste específico caso.

O uso de listas de verificação em operações single-pilot tem sido uma questão controversa ao longo dos anos. Desde o início do treinamento de voo, os pilotos são ensinados a memorizar as principais listas de verificação para que possam se lembrar prontamente e executar as verificações necessárias com precisão.

Para minimizar a probabilidade de erros de configuração em operações com dois tripulantes, é prática comum em cada fase de voo que o cockpit seja inicialmente configurado pelos pilotos e rechecado.

A configuração correta é então verificada pelos dois pilotos através da lista de verificação aplicável.

O piloto que não voa normalmente chama o item, ambos os pilotos então verificarão o ajuste apropriado do interruptor ou controle. O piloto voando responderá verbalmente à chamada para confirmar a configuração correta.

Para que um erro de configuração ocorra nesse ambiente, a configuração deve ser feita incorretamente a partir da re-chamada ou omitida na primeira instância. Então fica difícil errar, quando a chamada da lista de verificação é feita e respondida.

Esse método - às vezes chamado de método de “desafio e resposta” - fornece dois níveis de redundância processual para proteger contra erros humanos que poderiam levar a configurações incorretas.

Segundo a NASA em estudo divulgado em 2005, o desafio surge quando se considera como alcançar o mesmo nível de prova de erros em operações de piloto único.

“… A falha na execução de uma lista de verificação pode fazer com que problemas prontamente detectáveis permaneçam não descobertos. Além de ser simplesmente necessária, a execução de listas de verificação é reconhecida por todos como sendo essencial para a operação segura da aeronave e, ainda assim, omissões e erros no processamento de listas de verificação continuam sendo um fator de incidentes e acidentes com aeronaves. ”

Além disso, na discussão das técnicas de voo single-pilot, a Associação de Proprietários e Pilotos de Aeronaves dos EUA disse:

"… O uso correto da lista de verificação é uma habilidade com algumas sutilezas negligenciadas. Primeiro, porém, o piloto deve estar comprometido e reconhecer a necessidade de um uso disciplinado da lista de verificação. Grupos de trabalho da indústria reconheceram que a aderência de um único piloto ao uso da lista de verificação é uma área com algum espaço para melhorias. Especialmente em novos jatos leves com sistemas altamente automatizados, os pilotos podem desenvolver a complacência em relação ao uso de listas de verificação que cresce com o tempo e a familiaridade ”.

O desvio para o fracasso

Muitos anos atrás Geoffrey Dell, Professor Associado / Líder Disciplinar de Investigação de Acidentes e Forense, na CQUniversity Australia, apresentou um artigo em uma conferência de segurança no qual argumentou que:

"O desvio de procedimentos e práticas aprovadas corroia as margens de segurança que o sistema oferecia. A magnitude e a criticidade da redução na proteção eram desconhecidas, até que as margens tivessem erodido a zero e um acidente ocorresse."

Mais recentemente, o especialista em segurança Sidney Dekker descreveu sobre isto em seu livro “Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems” (2011).

Um dos maiores problemas das operações de piloto único é o fato de que é muito difícil autodiagnosticar erros e omissões e reconhecer o desvio associado em alguma falha.

Apenas dizer às pessoas sobre erros, como costuma ser o caso às vezes na indústria, não os imuniza de cometer erros ou omissões.

Os sistemas e o ambiente processual em que uma pessoa funciona precisam ajudar a fornecer essas verificações e balanços. Em suma, o uso rigoroso de listas de verificação por pilotos em operações single pilot é realmente a única proteção disponível para evitar erros críticos.