Una Agencia de Evaluación de Tecnologías al servicio de la cobertura universal en salud

El Senado está discutiendo un proyecto de creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Inicialmente fue enviado un proyecto desde el Ministerio de Salud con deficiencias y apoyado por los lobbies de las prepagas y laboratorios. Fue analizado de manera mediocre por los Senadores de la Comisión para quienes economía de la salud es chino básico y evaluación económica de tecnologías es mandarín. Se presentó un proyecto a cargo de la Senadora Fellner con aroma corporativo cegetiano y ante la falta de acuerdo de la Comisión el  presidente provisorio del Senado Federico Pinedo tomo la decisión de dar de baja la discusión de los proyectos.

Posteriormente con la presentación de la ley laboral en Diputados en un acto de sinceramiento respecto de la hipocresía con la que se trata el tema, se incluyo un capítulo sobre la creación de la Agencia. Y mientras tanto tomando la iniciativa el Senador Pinedo presentó un proyecto nuevo armado por sus equipos de asesores con sistema de corta y pegue de proyectos y eso es lo que hoy se  está discutiendo.

Como bien expresa el Documento sobre Evaluación de Tecnologías del Grupo PAIS[i] “Las tecnologías sanitarias han aportado a lo largo de la historia a la mejora de los resultados de salud de la población, pero sus altos costos así como su inadecuada utilización están poniendo en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de salud. Teniendo en cuenta que el acceso a las tecnologías sanitarias representa un elemento clave para garantizar equidad en salud, resulta necesario implementar estrategias que permitan una incorporación y utilización racional de las nuevas tecnologías a fin de reducir el impacto económico que tiene la mala utilización de estos recursos”

La Evaluación de Tecnologías Sanitaria demuestra una vez más la perversidad del sistema de salud argentino. El Ministerio toma el tema y lo incluye en la agenda básicamente por presiones recibidas por parte de la seguridad social y medicina prepaga acosadas por la judicialización creciente del sistema alentada por la irresponsabilidad legislativa de no discutir prioridades sanitarias. Sabemos que los legisladores están embarcados en el festival de proyectos de ley que amplían derechos sanitarios (para los que tienen cobertura) sin explicitar y definir como se financiaran.

El Consejo Federal de Salud sigue siendo un  actor pasivo de la política sanitaria.  Como si no fuera un problema de los Ministros de Salud Provinciales  asegurar un paquete de prestaciones médicas esenciales con evidencia clínica. En años  anteriores se planteo la discusión en el marco del COFESA acerca de un compromiso explícito  de las provincias de asegurar el programa médico obligatorio para toda la población.  Esta discusión se termino con los Ministros Provinciales diciendo que no era necesario firmar ni asegurar nada que ellos le daban todos a quienes lo pedían. Sin palabras…. Las garantías se consiguen luego del reclamo judicial pero no son ex ante y entonces las población tiene que “esperar” de la justicia para poder acceder.  

Se tiende a eludir la discusión sobre el bien salud a proteger. Qué tipo de bien es la salud en la Argentina y que protección merece. Discutir prioridades siempre es incómodo, entonces se opta por la solución de mercado: dejar que los recursos se consuman según quien llega primero o quien tiene más contactos con el sistema o, que los que pueden pagar, accedan y el resto ya se verá. Mientras tanto muere gente por falta de prioridades en las prestaciones que debieran estar aseguradas para toda la población que paga los impuestos.  Si queremos hablar de cobertura universal el plan de beneficios (programa médico obligatorio) tiene que ser universal. Para toda la población  con independencia de quien sea el asegurador (obra social, prepaga o estado)

La evaluación económica de tecnología todavía no ha logrado ser una definición compartida por todo el sistema sanitario. Hay una escasa formación a médicos clínicos y auditores financiada  por laboratorios y proveedores, muy poco financiamiento de parte de las obras sociales y prepagas  y menos aún por el estado. El tema de la formación de recursos humanos del cual se habla mucho en estas épocas debiera ser puesto en la misma línea que otras inversiones por parte de los financiadores dado que las tecnologías tienen en el comportamiento y accionar del médico, la enfermera, y trabajadores de la salud a los actores claves.  La situación no puede ser abordada como desea la Seguridad Social y las Empresas de Medicina Prepaga, acotando el acceso, disminuyendo la judicialización además de cerrar las vías a la discrecionalidad,  es necesario trabajar para cambiar el modelo de atención y la práctica clínica. La creación de la agencia no solucionará todos los problemas de mala asignación de recursos y uso irracional de las tecnologías.

La evaluación de tecnología tiene una base sólida de conocimientos a nivel internacional. En el caso argentino, si bien algunos grupos muy reducidos han participado de proyectos, todavía esto no es algo extendido y es necesario indispensable consolidar un “conocimiento público” sobre el tema y no dejarlo en manos solo del privado para que se encargue de los estudios y evaluaciones económicas necesarias. La universidad pública debe tener presencia protagónica en la discusión

En el caso argentino resulta más  importante definir antes él para quien que el que (bienes y servicios cubiertos) Hay cuestiones de equidad y de ciudadanía social que muy a pesar nuestro están ausentes de los debates y las decisiones políticas.  Y es aquí donde estamos en falta. Hay un sector de la población de más de 15 millones de habitantes que están afuera de este debate y que es obligación de la política incluirlos. La ETS (Evaluación de Tecnologías Sanitarias) y el PMO también tienen que ser discutidos y decididos en el marco del COFESA y poder extender sus beneficios al resto de la población que se atiende en el estado. Como podemos considerar que si la ETS traerá evidencia sobre las mejores prácticas que deben ser brindadas no vamos aprovechar este conocimiento para aplicarlo en el sector público estatal y lograr cubrir aquellas prestaciones más costo-efectivas para toda la población. Como decía el Prof. Archibaldo Cochrane “todo lo efectivo debería ser gratuito”

La necesidad informativa de las provincias en materia de resultados de las ETS es fundamental en tanto responsable de la salud de la población y que debe elegir entre tecnologías alternativas que tienen costos y resultados diferentes. Mi opinión personal sobre el tema es centralista a pesar de ser un convencido federalista en materia de salud. La actividad de la HTA debe ser desarrollada a nivel central por una Agencia que ponga a disposición de todos los reportes e informes que luego se adaptaran a nivel regional. Sería importante en este sentido que el COFESA avance en la creación de una red ETS para compartir los resultados y avanzar en la definición de informes comunes a las necesidades de la salud pública provincial. En el caso de la cobertura de medicamentos, no contar con un PMO garantizado para todos los habitantes genera dudas sobre la aplicación de los lineamientos que surjan de la HTA que podrían chocar con políticas de contención del gasto farmacéutico y de mayor efectividad en la prescripción.

Respecto de las indicaciones emanadas de otras agencias internacionales sobre HTA podemos decir que tanto el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) como el SMC (Scottish Medicines Consortium) hacen un trabajo muy sistemático y útil a nivel local. Existen no obstante problemas para transferirlos de manera automática y para ello  debe realizarse un trabajo de adaptación. Por dignidad profesional tratar de hacer evaluaciones coherentes con el contexto argentino y para eso es necesario que el estado y los financiadores inviertan y no dejar que los laboratorios sean los grandes financiadores de las evaluaciones de tecnologías.   Además, si la HTA es un puente entre la investigación y la decisión política, no puede dejar de tener un contenido nacional. Las autoridades públicas deben explicitar los límites relativos a cada tecnología y garantizar los recursos para prestar los servicios.

Como se expresa en el Documento del Grupo PAIS[ii] se considera fundamental que la futura agencia cumpla con los siguientes criterios organizativos:

·        Que tenga reglas claras

·        Que sus procesos sean transparentes

·        Que logre una financiación sostenible

·        Que sus decisiones sean vinculantes

·        Que considere la Medicina Basada en la Evidencia pero también el valor social

·        Que sea multidisciplinaria

·        Que sea participativa

·        Que rija para todo el sistema de salud

·        Que afecte las decisiones clínicas en serio

·        Que genere sus propias investigaciones

·        Que monitoree y sea monitoreada

·        Que aborde el tema de desinversión

[i] ¿Podremos tener una política de salud equitativa? Pacto Argentino por la Inclusión en Salud. El camino de los consensos básicos en Salud. Editorial Fundación FEMEBA. 2017

[ii] www.inclusionsalud.org ¿Podremos tener una política de salud equitativa? Pacto Argentino por la Inclusión en Salud. El camino de los consensos básicos en Salud. Editorial Fundación FEMEBA. 2017