La just culture: un false friend?

Vorrei trattare un concetto apparentemente facile come Just culture nella triplice veste di direttore operazioni volo di una compagnia aerea, come docente di human factor e come presidente del centro studi STASA, che opera nel campo della sicurezza.

Sono tre punti di vista diversi, ma complementari che servono a far capire natura e finalità di questo concetto essenziale per mantenere alto il livello di sicurezza di un’organizzazione. Anzitutto, dobbiamo fornire una definizione basilare per allineare i ragionamenti sulla just culture. Essa è definita dal noto portale web di intelligenza artificiale come “l’approccio organizzativo e sistemico per gestire gli errori umani in ambienti complessi, come ad esempio nell'assistenza sanitaria, nell'aviazione o in settori ad alto rischio. La just culture mira a trovare un equilibrio tra la responsabilità individuale e l'apprendimento organizzativo, cercando di creare un ambiente in cui le persone si sentano incoraggiate a segnalare gli errori senza timore di essere punite”.

Tuttavia, come la chitarra, anche questo è un concetto facile da imparare male. Infatti, dobbiamo prima individuare il perimetro all’interno del quale essa opera, che è caratteristico delle organizzazioni complesse, ad alto rischio, dove l’errore umano può avere effetti catastrofici, e nelle quali ci deve essere sempre un compromesso ottimale tra sicurezza e produzione. È facile, infatti, ottenere la massima sicurezza; basta stare fermi. Dato che invece il sistema produttivo deve andare avanti, nel massimo rispetto della sicurezza, occorre gestire al meglio gli inevitabili rischi.

Ora, come fa una persona che si trova in un ufficio a conoscere i livelli di rischio effettivo se ha tutti gli aerei in giro per il mondo? Il monitoraggio dei parametri attraverso la tecnologia contribuisce in  parte (flight data monitoring) a questa conoscenza, ma soprattutto occorre ricevere riporti sulle effettive minacce disseminate nel sistema. Nei sistemi complessi un accident (incidente catastrofico) è preceduto di solito da centinaia di incident, cioè situazioni in cui non è successo nulla di grave, ma dove i livelli di sicurezza si sono abbassati a livello preoccupante. Sempre di solito, tali incident sono dovuti ad errori umani. Da tali errori noi impariamo molto. Sorge il quesito: come faccio a convincerti a confessare un tuo errore se ti minaccio di punizione ogni volta? Raramente, le persone antepongono il bene organizzativo (la conoscenza dei pericoli al fine di prevenire gli incidenti) alla protezione della propria incolumità personale (fisica, organizzativa, legale).

Allora va posta una chiara linea di demarcazione tra errori involontari e violazioni intenzionali. Ogni volta che menziono questi concetti sono consapevole di aprire un’altra finestra di opportunità di dibattito, poiché ci sono violazioni che, pur essendo intenzionali, potrebbero essere ottimizzanti, così come alcuni errori possono essere dovuti a negligenza, pur essendo involontari.

Un sistema complesso necessita sia di norme, in grado di assicurare stabilità, sia di intelligenza, che garantisce flessibilità. Però, ciò che a priori è vista come flessibilità, a posteriori, soprattutto se ne è scaturito un incidente, viene considerata violazione. Ora, la just culture, a livello organizzativo deve fare i conti proprio con questa intrinseca tensione tra errore e violazione, tutt’altro che separati da quella famosa linea di demarcazione netta. Anche perché la negligenza grave, il mancato rispetto della disciplina operativa, il gusto della sfida fine a sé stessa, raramente si osservano negli scenari operativi dell’aviazione commerciale moderna. Quindi, non si tratta di redarguire il rogue pilot, il pilota canaglia, che se ne infischia delle regole, ma di fare oculate analisi per determinare le effettive responsabilità dopo un incident.

Ho volutamente tralasciato la declinazione della just culture come atto normativo, come legge, poiché avrei dovuto stimolare il convitato di pietra, cioè la giustizia penale, che porta con sé tutto un mondo di considerazioni giuridiche.

Mutatis mutandis potrebbe essere assimilata a una situazione tipica della bioetica: l’eutanasia. Essa è sempre stata applicata negli ospedali, perché a un certo punto un medico mosso da pietas umana, con l’accordo dei parenti, considerando la speranza e la qualità della vita residua, staccava la spina a malati terminali. Tuttavia, la prassi consolidata trova enormi resistenze qualora si decida di farla diventare legge, andando per così dire a destare il can che dorme.

Concludendo, la just culture è un concetto legato a filosofie organizzative (governance) già di difficile applicazione di suo. Se poi lo vogliamo tradurre in norma giuridica incontriamo tali e tanti ostacoli da portarci alla mente la massima di S. Agostino: “Se nessuno me lo chiede, so cos’è il tempo, ma se me lo chiedono non lo so più”.