Contenciones en Geriatría. Papel del fisioterapeuta. Revisión Bibliográfica (Final)

Trabajar para convertir el consentimiento informado en un “no consentimiento informado”

El consentimiento informado es una figura legal que ampara el derecho de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente. En el caso de las CCMM exige que el adulto mayor susceptible de ser contenido o, en su defecto, el representante legal o familiar, autorice su uso, después de haber sido informado de: el problema que se quiere solucionar con la CM; el término previsto de uso o fecha de revisión para volver a valorar su continuidad o no; el tipo de contención a utilizar; las alternativas utilizadas con anterioridad y resultados obtenidos; los efectos negativos del uso de las CCMM y el plan de curas para minimizar los efectos secundarios previsibles. (11)

El fisioterapeuta, como parte del equipo interdisciplinar, debe trabajar, junto con todos sus miembros, para convencer a los familiares que una CM es, en principio, un atentado contra la dignidad y la autonomía del adulto mayor y que se deben buscar alternativas a ellas. Por otra parte, hay que hacer hincapié en que es preferible asumir ciertos riesgos controlados que limitar sus derechos fundamentales. 

En definitiva, dar los argumentos suficientes y necesarios para convertir el “consentimiento informado” en un NO consentimiento informado.

Indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de las CCMM

Actualmente, las CCMM están indicadas para una serie de supuestos, en los que en ningún caso se contempla la prevención de caídas, ya que como ya se trató anteriormente, no existe evidencia científica que lo justifique. Las principales indicaciones son: prevenir conductas que puedan dañar al anciano mayor (autolesiones) o a otras personas; evitar interferencias en su plan terapéutico o de algún compañero; proteger la manipulación de equipos médicos; cuando un residente lo solicita voluntariamente y el facultativo considera que existen criterios clínicos de indicación.

Por otra parte, las CCMM están contraindicadas cuando: no esté indicada, siempre que exista la posibilidad de aplicar abordajes alternativos; si existe orden facultativa expresa de no CM; como castigo o antipatía hacia el paciente; por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes; si no existe personal suficiente o la situación es peligrosa. (12)

Existe evidencia científica, y es admitida internacionalmente, de que las CCMM son un problema para quienes las utilizan y sus principales efectos adversos (E.A.) se dividen en: E.A. Físicos: úlceras por presión, infecciones, pérdida de estabilidad y equilibrio, incontinencia de esfínteres, problemas circulatorios, pérdida de apetito, estreñimiento y pérdida de tono muscular, atrofia y debilidad; E.A. Psicológicos: estrés, aumento del miedo y el pánico, aumento de la agresividad, sentimientos de vergüenza y/o de humillación, pérdida de autoestima, aislamiento social, apatía, depresión, muerte por asfixia, en casos extremos y sobretodo en la cama. (11)

El papel del fisioterapeuta respecto las CCMM:

El fisioterapeuta, como parte del Equipo interdisciplinar y conjuntamente con los demás técnicos que lo componen, debe realizar la valoración individualizada del caso, desde sus competencias técnicas y utilizando las herramientas propias de su profesión (escala de Tinetti, balance articular, balance muscular, entre otras) y establecer el riesgo potencial del residente a ser susceptible del uso de una CM.

Como parte del Equipo Líder en la prevención del uso de las CCM, debe informar, al usuario o al familiar responsable, de los efectos adversos que supone el uso de una CM, de las alternativas de las que dispone la institución y de forma individualizada en el caso a estudio y trabajar en ellas para evitarla.

Establecer las actividades-alternativas, dentro de sus competencias, junto al equipo interdisciplinar, para evitar el uso de la CM: fisioterapia y rehabilitación de la marcha y el equilibrio; prescripción de las ayudas técnicas para la marcha; valoración y tratamiento de los factores de riesgo de caídas; control del registro de las caídas, estudiando de forma individualizada sus causas y consecuencias; práctica de ejercicio terapéutico adaptado, asistencia a talleres de psicomotricidad, de actividad física adaptada y de circuitos de ejercicios y marcha en el gimnasio para fomentar la autonomía y evitar el riesgo de caída; acompañamiento terapéutico; fomentar los paseos diarios (si es posible en el exterior).

En el caso de que el uso de una CM sea inevitable, debe controlar que la medida aplicada sea lo menos restrictiva posible y durante el menor tiempo posible y vigilar cómo está siendo aplicada, para evitar la aparición de las previsibles complicaciones para su integridad física y mental. 

Los principales acciones terapéuticas que debe realizar el fisioterapeuta en el adulto mayor sometido a una CM son: vigilancia del control y registro por parte del personal auxiliar de los cambios posturales cada 2 horas para evitar las úlceras por presión; aplicación de masajes para relajar la musculatura y facilitar la circulación de retorno en extremidades; movilizaciones en extremidades y cuello para evitar las rigideces y la atrofia muscular; estiramientos para flexibilizar la musculatura; ejercicios para ganar fuerza muscular, sobretodo en EEII; en los casos donde el residente mantenga las capacidades de transferèncias y marcha, levantarlos y hacerlos caminar varias veces al día; asesorar al personal auxiliar para que en los traslados dentro de la residencia y en las AVD asistan la marcha en aquellos casos que aún mantienen esta capacidad; hacerles partícipes en talleres de psicomotricidad, de actividad física adaptada o de circuitos de ejercicios y marcha adaptados en el gimnasio; realizar las valoraciones periódicas, dentro de sus competencias, para trabajar en la retirada total o parcial de la CM.

Conclusión: La importancia de trabajar la prevención y de agotar todas las alternativas antes de utilizar una contención en un adulto mayor 

Para evitar una CM, debe prevalecer el bienestar físico y emocional del adulto mayor sobre nuestra tranquilidad (profesionales y familia) al pensar que con ella se disminuye el riesgo de caída. Para ello el equipo interdisciplinar debe creer en el concepto de “Contenciones Cero” y trasmitir seguridad a la familia con un plan alternativo e individualizado a las CCMM.

Es importante recordar, que no existe evidencia científica que justifique el uso de una CM para disminuir el riesgo de caídas. En contrapartida, sí existe evidencia de los efectos adversos que conlleva su uso, tanto en el plano físico como psicológico.

Cuando a un adulto mayor se le detecta un aumento de riesgo de caída, se debe valorar cuál es la causa que ha desencadenado esa variación y tratarla precozmente. Es aquí donde el fisioterapeuta debe actuar con un tratamiento individualizado y preventivo, para evitar la CM.

Es importante tener presente que es preferible trabajar para evitar un CM, mediante la prevención y las medidas alternativas, que indicar su uso y después al revisarla, intentar su retirada, ya que entraña mayor dificultad.

En resumen, hemos de ser auto-críticos con las actuaciones a favor de las CCMM,  de las que se han abusado hasta el momento, y poner en marcha programas de menor impacto adverso para el adulto mayor. Con ellos se conseguirán mejores resultados, aunque supongan un mayor esfuerzo para el centro y sus profesionales, y serán más respetuosos con la libertad y la dignidad de las personas.