Cronologia pie diabético
CRONOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL PIE DIABÉTICO
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala.
info@fuedin.org.
El pie diabético es una de las complicaciones crónicas de la diabetes, que se va produ-ciendo en general lentamente, siendo importante conocer esta evolución y evitar su progresión. Además muchas veces hay lesiones asintomáticas.
Hay que destacar que la diabetes, no es sólo una enfermedad metabólica sino una enfer-medad vascular, con mayor cantidad de complicaciones vasculares. Las complicaciones macro-angiopáticas son la causa más importante de morbi mortalidad en los diabéticos.
Las mismas aparece ya en intolerancia a la glucosa, o antes, y cuando se descubre la diabetes, se incrementan las complicaciones macroangiopáticas, con aparición de la neuro y microangiopatía.
Las complicaciones tienen un gran costo económico y social.
El DCCT y el UKPDS demostraron que el buen control metabólico evita las compli-caciones, y otros trabajos, demuestran lo mismo. A pesar de ello, muy pocos pacientes se con-trolan adecuadamente, resaltando que se ha podido prevenir la diabetes tipo 2.
Hay que buscar la diabetes precozmente, viendo los individuos susceptibles, ó en la etapa de prediabetes, para evitar su progresión, detectando lo antes posible las complicaciones.
Resaltamos que si hay pie diabético hay otras complicaciones crónicas de la diabetes. Y viceversa, si hay otras complicaciones buscar y prevenir el pie diabético. Es mayor la afectación del pie. cuando hay nefropatía diabética; produciéndose calcificación de las interóseas, pérdida de músculo y reabsorción ósea. En casos de insuficiencia renal, con diálisis se ocasiona el cua-dro de calcifilaxis, por incremento de la paratohormona.
El pie diabético tiene esta cronología, que hay que conocer y evitar su progresión. Primero que todo, existe el pie diabético, porque se padece diabetes. Si esta no está presente, no hay pie diabético. Por ello es fundamental la prevención de la diabetes.
Favorece el pie diabético, la mayor predisposición del individuos a las complicaciones de la diabetes y el pie diabético, por factores genéticos y de riesgo.
Hay elementos genéticos que indican mayor susceptibilidad a las complicaciones. Tienen más pie diabéticos los altos, los brevilíneos, los obesos y los que tienen un número de calzado superior a 44.
Favorecen la aparición de las complicaciones de la diabetes y entre ellas el pie diabé-tico, el mal control de la enfermedad y los factores de riesgo de la aterosclerosis. Si las gluce-mias en ayunas son menores de 110 mg y las postprandiales menores de 150 mg no hay pie diabético.
Es de gran riesgo el tabaco, la hipertensión y las dislipemias. El sedentarismo favorece la pérdida de músculo y la osteopenia, lo que es más evidente en los gerontes. Igualmente en estos encontramos la sarcopenia.
En presencia de la diabetes mal compensada, con factores de riesgo y en individuos susceptibles se producen las complicaciones de la diabetes, las que disminuyen la vitalidad de la piel, siendo más sensibles a la acción de los traumatismos internos y externos.
Hay que resaltar, que una piel intacta, con buen flujo y con la sensibilidad conservada, protege al individuo de lesiones.
La neuropatía diabética, la macroangiopatía y la microangiopatía, alteran la vitalidad de la piel, con atrofia de la misma y falta de la sensibilidad protectora. Así por acción de un trau-matismo interno ó externo se ocasiona una lesión preulcerativa.
Para la prevención del pie diabético, es fundamental realizar el examen anual para detectar la neuropatía, la vasculopatía y otras complicaciones. Si se encuentra algo patológico indicar maniobras protectoras y correctoras de las alteraciones, para evitar lesiones.
Hay que hacer el examen anual determinando el grado de riesgo del pie. Los pacientes con riesgo alto, deben ser tratados y ser controlados periódicamente.
En presencia de las complicaciones de la diabetes, con menor vitalidad de la piel, se pueden ocasionar lesiones preulcerativas por traumatismos externos ó internos.
Traumatismo externo.
Pueden ser por un accidente, ó ocasionados por diversas causas que pueden y deben ser prevenidas.
Los traumatismos más comunes, son por un calzado inadecuado, el corte de las uñas, uso de bolsas de agua caliente u otros elementos para calentar el pie.
Para evitar estos traumatismos hay que educar a los pacientes en el cuidado de los pies, entregarle y explicarle la cartilla de cuidado de los pies, valorar que la entiendan y apliquen los cuidados.
Una maniobra muy útil es que se miren los pies diariamente, y si se encuentra algún cambio, ponerse en reposo y consultar al equipo de salud.
Es de utilidad en los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras del pie, el uso del ter-mometro cutáneo infrarrojo. Si hay una zona con un incremento de 1 grado centígrado, indica un estrés oxidativo con gran riesgo de ulcerarse. En esa circunstancia debe ponerse en reposo y consultar al equipo médico.
Traumatismo interno.
La atrofia de la almohadilla plantar, así como las alteraciones del apoyo del pie, pueden ocasionar un traumatismo de adentro hacia fuera.
Las alteraciones del apoyo se encuentran en el 50 % de la población no diabética, oca-sionada por la evolución del género humano, con debilidad muscular y disminución de la almo-hadilla plantar. Es muy común los dedos en garra y el hallux valgus.
La diabetes, por la neuropatía motora puede producir pérdida muscular, que se suma a la sarcopenia, con hipotrofia y atrofia de los músculos interóseos y/o lumbricales. Esto ocasiona caída del arco anterior con producción de dedos en garra ó martillo.
También ocasiona alteraciones del apoyo, la osteoartropatía ó pie de Charcot, con sub-luxaciones, luxaciones, fracturas, etc.
Es muy importante valorar el apoyo del pie, y si se encuentran alteraciones hacer maniobras correctoras de las mismas.
Lesiones preulcerativas.
El traumatismo externo ó interno ocasionan una lesión preulcerativa, que hay que detec-tar y tratar. Se ha observado que las acciones hechas en ese momento evitan el desarrollo de una úlcera de pie.
Son lesiones preulcerativas, la hiperqueratosis, ampollas, hematomas en piel ó uñas, el espesamiento de las uñas, la descamación de la piel, el enrojecimiento, el edema, la rigidez del pie.
Ulcera y evolución posterior.
Si no se realizó el tratamiento y la prevención, se ocasiona una úlcera. En esa circuns-tancia se produce un estado de inflamación, con estrés oxidativo, e incremento de la necesidad de oxígeno.
Además en toda lesión de continuidad de la piel, hay colonización bacteriana, que si no se controla, pasa de contaminación a contaminación crítica, infección local e infección genera-lizada.
Los diabéticos por las alteraciones metabólicas, vasculares, microangiopáticas y la neuropatía, tienen menor defensa a las infecciones. Por ello se ocasiona necrosis, que a su vez favorece la infección.
De una úlcera, pasa a úlcera infectada, necrosada, pudiendo llegar a una amputación ó la pérdida del miembro.
Esta cronología de las lesiones del pie, pueden y debe ser prevenida. Primero por con-trol adecuado de la diabetes y de los factores de riesgo vasculares, hacer examen anual exhaus-tivo, prevención de lesiones con un cuidado adecuado del pie. Detección y tratamiento de lesio-nes preulcerativas y en caso de lesiones el diagnóstico exacto y el tratamiento precoz e integral de la misma.
Factores de riesgo de úlceras y amputaciones.
Van a tener más riesgo de desarrollar úlceras y en consecuencia amputaciones:
· Edad y duración diabetes. A mayor edad y duración de la diabetes más riesgo.
· Sexo masculino.
· Falta de educación, especialmente en el cuidado de la diabetes (incrementa el riesgo de úlceras dos ó tres veces).
· Los que viven solos y con poca vida de relación.
· Pobre control glucémico.
· Otras patologías micro o macrovasculares, resaltando la nefropatía.
· Disminución de la visión, por retinopatía, por la catarata ó por la edad. Se ocasionan más caídas y traumatismos; debiendo evitarse el auto cortado de las uñas.
· Inestabilidad de la marcha.
· Micosis de uñas e interdigitales.
Lo que más incrementa el riesgo son la vasculopatía y neuropatía periférica, las alteraciones del apoyo y los antecedentes de úlceras y de amputaciones.
Pies de riesgo.
Como mencionamos, una vez al año hay que hacer un examen exhaustivo de miembros inferiores y determinar el riesgo de desarrollar úlceras de pie.
Hay varias propuestas de clasificar el riesgo de pie, considerando nosotros una clasi-ficación simple: alto riesgo ó bajo. Es más fácil de recordar y entender que se debe hacer. Desde ya hay más riesgo de desarrollar úlceras del pie cuando se suman alteraciones del apoyo, la neu-ropatía y la vasculopatía periférica.
Hay alto riesgo de desarrollar una úlcera de pie, cuando hay uno ó más de estos cinco hallazgos: neuropatía periférica, vasculopatía periférica, alteraciones del apoyo del pie, antece-dentes de úlceras y de amputaciones del pie.
En caso de los pies de riesgo hay que indicar maniobras protectoras y correctoras de los hallazgos. Hay que educar a los pacientes y observarlos aunque estén sin lesiones una vez cada tres meses.
Hay bajo riesgo de desarrollar úlceras del pie cuando no hay ninguno de los cinco factores mencionados. En este caso hay que educarlos en el cuidado de los pies, e insistir en rea-lizar el examen anual.
Prevención del pie diabético.
1. Para evitar lesiones del pie hay que hacer una evaluación completa, anual preventiva (vascular, neurológica y apoyo), educar paciente, equipo de salud y prestadores.
2. Determinar riesgo pie y seguir pacientes de acuerdo al riesgo.
3. Cuando hay lesiones, reposo, consulta precoz, diagnóstico exacto y hacer un tratamiento integral.
4. Enfermos deben mirarse el pie diariamente y consultar ante el mínimo cambio y no apoyar (pacientes con hiperqueratosis y riesgo, es de utilidad la toma de la tempera-tura con termómetro infrarrojo).
Medidas protectoras.
Están especialmente indicadas cuando hay neuropatía, atrofia de la almohadilla plantar y vasculopatía periférica. Hay que cuidar la continuidad de la piel y la vitalidad de la misma.
Hay que hidratar y lubricar la piel, recordando que los gerontes tienen más sequedad y xerosis de la piel, lo que es mayor en los diabéticos. El uso de cremas hidratantes debe usarse la canti-dad necesaria para mejor la sequedad.
Indicar medias de algodón ó lana, en general blancas, para que los pacientes se den cuenta si hay alguna lesión al mancharse. Pero si se miran los pies diariamente, no es necesario que sean blancas.
Si hay mucha transpiración, muchas deformaciones, facilidad a las ampollas, deben indicarse medias especiales, con protección en dedos y talones.
Hay que disminuir el edema, con masajes, subir los pies de la cama, diuréticos y si no hay problemas circulatorios vendaje compresivo.
Si hay alteraciones de la almohadilla plantar, indicar plantillas con plásticos con memoria, siendo uno de los más útiles el plaztazote y PPT.
En casos de dedos en garra, martillo, clinodactilia, hallux valgus, hay que indicar protectores de tela, ó realizados con siliconas auto moldeables (bland rosee).
Hay que usar un zapato adecuado y casos de deformaciones ó que necesiten plantillas, zapatos extrancho y profundo ó a medida.
Maniobras correctoras de las alteraciones del apoyo.
Atención primaria:
Hay que evitar y corregir las deformaciones y las lesiones preulcerativas (callos, ampo-llas, edema, descamación, hematoma, rigidez, etc.).
Para la debilidad muscular y atrofia de interóseos y lumbricales, hace ejercicios (caminar, de los dedos y los pies), Debe evitarse la sarcopenia con ejercicios de fuerza. Indicar kinesioterapia y masajes.
Para las deformaciones fláccidas indicar plantillas con correcciones de caucho y cuero, ó PPT.
Usar zapatos adecuados y si hay deformación y necesidad de plantillas ú ortesis, zapatos extraanchos y profundos, en ocasiones a medida.
Atención secundaria:
Si ya hay lesiones además de lo anterior hay que indicar zapatos a medida, con suelas roller o rocket, en casos de lesiones del ante pie.
Si hay lesiones en todo el pie, ó el medio pie, botitas ó botas con descarga patelar. Estas están especialmente indicadas en caso de pie de Charcot.
Atención terciaria:
Si hay úlceras a repetición, que no mejoran con las ortesis y los zapatos especiales, hay que pensar en la cirugía reconstructiva. En este momento se hace la cirugía mínimamente inva-siva con pocas complicaciones y buenos resultados en manos expertas.
Conclusión.
Debe prevenirse el pie diabético, debiendo hacerse en atención primaria:
1. Controlar adecuadamente la diabetes y los factores de riesgo de las complicaciones.
2. Hacer el examen anual exhaustivo del pie y categorizar el riesgo de pie y seguir a los pacientes según el riesgo.
3. Debe evitarse la obesidad y proteger el pie al caminar y en ejercicio, especialmente cuando le falta la sensibilidad protectora.
4. Educar al paciente en el cuidado pie:
1. Examinar diariamente el pie luego de bañarse.
2. Aprender y aplicar cartilla de cuidado pies.
3. Cortar y tratar hiperqueratosis y uñas.
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