O que se deve saber para adquirir um plano de saúde pessoal

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Este texto não se refere aos planos coletivos empresariais:

·         Não se refere a escolha que uma empresa faz quando decide dar para seus funcionários um benefício chamado plano de saúde;

·         Esta escolha que as empresas têm que fazer depende de vários outros parâmetros que, diga-se de passagem, são tão mais complexos que a gente costuma ou explicar em cursos para os gestores de benefícios das empresas, ou prestando consultoria para elas !

Este texto se refere ao que “os seres humanos comuns ... as pessoas físicas ...” precisam saber para escolher o plano que vão pagar com dinheiro do próprio bolso:

·         Os planos individuais / familiares, ou os planos coletivos por adesão !

·         As pessoas que não têm a sorte de trabalharem em uma empresa que fornece plano de saúde para seus funcionários !!

Isso posto ...

A figura ilustra os 7 principais parâmetros que diferenciam a oferta de planos de saúde para pessoas físicas no Brasil:

·         Todos ... indistintamente ... existem para que as operadoras de planos de saúde possam reduzir a sinistralidade;

·         Sinistralidade é o custo que elas têm para dar acesso às pessoas aos serviços de saúde e profissionais de saúde (médico, fisio, fono, psico ...);

·         Reduzindo a sinistralidade ela pode “vender” o plano de saúde mais barato;

·         Mas para isso ela reduz o acesso do beneficiário ... reduz as escolhas, limita algumas coisas ...

·         Não existe segredo em relação ao fato de que não pode custar mais barato alguma que seja melhor ... só corretores que vendem planos de saúde dizem o contrário !

·         O plano de saúde melhor tem que custar mais caro ... não tem como ser diferente;

·         O mais barato oferece mais limitações ... não como ser diferente !

É bom que se diga que existem mais parâmetros para escolher o plano de saúde, porque a regulação brasileira é extremamente complexa, e muitas vezes confusa ... estes são os principais ... vamos deixar os outros de lado, senão ao invés de um texto teria que escrever aqui “uma Bíblia” !

Uma determinada limitação do plano pode não ser algo que prejudique o beneficiário ...

·         ... neste caso, pagando menos para não ter acesso a algo que ele nunca vai usar, é benéfica para a pessoa que paga o plano ... por que pagar por algo que não vai usar ?

·         Mas pode ser algo que prejudica o beneficiário ... e muito ...

·         ... neste caso a pessoa tem que “pesar” de um lado a economia que terá pagando um preço menor, com o outro lado que é ter que pagar “a parte” (adicionalmente) quando necessitar daquilo.

A maioria das pessoas não entendem estes “artifícios” que a regulação da ANS permite para as operadoras, e faz com que boa parte delas possam escolher um plano menos adequado a sua necessidade.

Por isso acho oportuno falar sobre cada uma delas ... não é tarefa tão fácil assim, porque a regulação da ANS não é o que podemos chamar de “amigável” ... que Deus me ajude !

·         Mas é necessário ressaltar “em alto e bom tom” que tudo que vamos citar aqui não é alguma espécie de “pilantragem” das operadoras;

·         São coisas regulamentadas pela ANS ... permitidas pela ANS;

·         Não há que se falar em ilegalidade, imoralidade, antiética ... são “regras do jogo” definidas pela agência governamental brasileira da saúde suplementar.

Concordar ou não é outra questão ... particularmente reprovo veementemente algumas delas ... mas o texto não está aqui para discutir a existência de cada uma delas ... o texto é para orientar, já que as regras são estas, os cuidados que a gente recomenda que deve ter na escolha ... simplesmente isso !

Verifique se o plano de saúde cita que existe “franquia”:

·         Franquia em planos de saúde é muito parecida com a franquia que existe nos seguros de automóvel;

·         Quando um acidente ocorre e a gente necessita consertar o veículo a seguradora estipula na apólice que vai pagar, descontando o valor da franquia;

·         Se o conserto é R$ 10.000,00 e a franquia é de R$ 2.000,00, a seguradora paga R$ 8.000,00 ao prestador de serviço, e a gente paga os outros R$ 2.000,00 !

·         O que a seguradora quer é evitar ficar pagando por consertos pequenos ... para que o segurado não vá levar o carro no funileiro “a cada risquinho” que apareça na lataria ... que não use o seguro desnecessariamente.

No caso de planos de saúde isso não ocorre com todos os procedimentos que o beneficiário do plano de saúde vai necessitar:

·         Existe uma lista de procedimentos médicos que a operadora de planos de saúde, por experiência, sabe que se não existir franquia vai existir abuso por parte do beneficiário, que vai querer usar o plano de saúde desnecessariamente;

·         Então, se existe citação de franquia na proposta / contrato do plano de saúde, é importante entender quais os procedimentos estão na lista, e avaliar se no seu caso são procedimentos “acessórios” ou não;

·         A operadora, por exemplo, pode propor procedimentos de psiquiatria, por exemplo, porque existem casos de pacientes que tem entendimento que devem ir mais aos serviços especializados do que os médicos especialistas recomendam.

Este é só um exemplo: é necessário avaliar a lista para entender o quanto a franquia pode afetar “seu dia a dia” na utilização do plano de saúde !

Se a lista existe mas não está clara, procure saber com alguém o que significa o que está escrito ... vai ser “bom para a sua saúde” no futuro ... acredite !

Se existir citação de “reembolso”:

·         Geralmente a operadora define uma rede de atendimento em que, se voce optar por ser atendido nela, não vai pagar nada ... voce utiliza o serviço / médico e a operadora paga;

·         Mas se voce quiser utilizar um serviço específico que não está na lista de serviços / médicos da rede de atendimento da operadora pode ... mas voce vai pagar pelo serviço e a operadora vai reembolsar um valor definido no contrato.

Geralmente o valor que a operadora reembolsa é bem menor do que o valor que voce vai pagar pelo serviço:

·         Entender a diferença é fácil ...

·         ... as operadoras costumam pagar por uma consulta médica ao médico que realiza a consulta alguma coisa entre R$ 90,00 e R$ 150,00 ... com poucas exceções !

·         Mas quando voce vai ao médico o valor da consulta geralmente ultrapassa R$ 300,00 ... com poucas exceções (* excluímos aqui as redes de consultórios de serviços populares ... isso faz parte de um outro mundo de discussão ok ?)

·         Então voce paga, por exemplo, R$ 300,00 e a operadora lhe reembolsa R$ 150,00, ou seja, os outros R$ 150,00 voce pagou do bolso, de forma complementar ao que paga pelo plano de saúde.

Se voce usa pouco de serviços ambulatoriais ... se vai ao médico rotineiramente apenas para aqueles check-ups anuais ...

·         ... vale a pena pagar um plano de saúde mais barato, com rede restrita, e quando necessitar vai ao seu médico de confiança e paga a diferença !

·         Mas se tem alguma doença ... ou potencial de doença ... que lhe obriga a ir regularmente aos médicos, a diferença que economiza com um plano de rede ruim em relação ao que vai “ter que pagar por fora”, não compensa ...

·         ... é melhor pagar um plano mais caro que tenha os médicos da sua confiança ... sai mais barato !

Veja os valores de reembolso da proposta apresentada pela operadora e procure saber quanto pagaria se optasse por ser atendido por algum médico / serviço que não é credenciado !

Coparticipação é parecido com franquia ... mas é mais abrangente:

·         Geralmente se aplica em todas as consultas, e todos os exames de baixa complexidade (exames simples de laboratório e radiologia geral) ...

·         ... só isso já é muita coisa ... mas pode se aplicar a mais coisas: outros exames de imagem e métodos gráficos (eletrocardiograma, MAPA, ultrassonografias ...).

Não existe prática de coparticipação em internações e terapias contínuas, exceto:

·         Nas internações psiquiátricas de longa permanência (que ultrapassam 30 dias de internação);

·         Em programas de reabilitação com psicólogos, fonoaudiólogos ...

... e está por vir aí (está na pauta das discussões) inserir coparticipação para Terapia ABA (TEA) ... se for o seu caso, é importante que saiba disso !

É muito importante verificar a lista dos procedimentos (consultas e exames) que estão na lista dos que serão cobrados coparticipação:

·         Para entender ... o custo da saúde (pública ou privada) geralmente se divide metade em internações e metade em outros atendimentos (atendimentos ambulatoriais, de pronto socorro / pronto atendimento, e domiciliares);

·         Dos outros atendimentos, consultas e exames simples representam 50 % do custo total !!!!

·         Ou seja, a lista da coparticipação representa algo em torno de 20 % do custo da saúde.

Se voce vai pouco ao médico ... faz poucos exames ...

·         ... de repente vale a pena pagar por um plano mais barato com coparticipação, e pagar a diferença (coparticipar) quando for fazer as consultas e os exames;

·         Mas se utiliza o plano com frequência na baixa complexidade ... ou em casos relacionados à transtornos mentais ... a economia com a coparticipação será “fichinha” perto do que vai acabar pagando do bolso !

Dependendo do seu nível de utilização em atendimentos ambulatoriais, o barato (plano com coparticipação) pode acabar saindo caro ... bem caro diga-se de passagem !!

A ANS permite planos com estas segmentações assistenciais:

·         Somente Ambulatorial ... sem internações;

·         Ambulatorial e internações hospitalares, com Obstetrícia (parto);

·         Ambulatorial e internações hospitalares, com Obstetrícia e com odontologia;

·         Ambulatorial e internações hospitalares, sem Obstetrícia;

·         Ambulatorial e odontologia;

·         Somente internações hospitalares, com Obstetrícia;

·         Somente internações hospitalares, sem Obstetrícia;

·         Somente odontologia;

·         Referência (vamos deixar este tipo para outro texto ... não vou “encher a paciência de vocês com isso neste texto, ok ?) !!!

É fácil entender que o plano que todos gostariam de ter (ambulatorial, e internações hospitalares, com obstetrícia e com odontologia) é o mais caro ... o melhor:

·         E que cada restrição que se coloca o plano evidentemente fica mais barato ... mas com restrições de uso;

·         É necessário avaliar se a restrição lhe afeta ou não ...

·         ... se vale a pena economizar com um plano mais barato, pagando a diferença por fora;

·         Por exemplo: para mim plano com obstetrícia não vale a pena (acho que todos entendem a razão não é verdade ?).

Por exemplo:

·         Avaliar se é mais barato já ter um plano com odontologia, ou um plano sem odontologia e pagar o dentista por fora;

·         Ou ter um plano sem odontologia e um plano somente de odontologia;

·         Depende do quanto nossos dentes nos dão trabalho;

·         Tem gente que tem uma dentição “que Deus lhe deu” (morro de inveja), e quando vai ao dentista é só para fazer limpeza ...

·         ... mas tem gente que tem que ir regularmente ao dentista !

A ANS permite que as operadoras operem planos com abrangência geográfica:

·         Estadual;

·         Grupo de Estados;

·         Grupo de Municípios;

·         Municipal;

·         Nacional.

Acho que não preciso dizer que:

·         As pessoas gostariam que o plano de saúde atendesse igualmente em todo o território nacional ...

·         ... e que existe um custo para as operadoras credenciarem serviços ... quanto maior a área de abrangência maior o custo administrativo ... de gestão do plano ...

·         ... e menor o controle que a operadora pode fazer individualmente na relação com cada um dos serviços credenciados;

·         Ou seja, quanto menor a abrangência geográfica, menor o custo para a operadora, mais barato o plano ...

·         ... mas maior a restrição o beneficiário tem para utilizar o plano.

Pense:

·         Se voce tem um plano de abrangência municipal ... e reside em uma bela cidade litorânea (Maceió por exemplo);

·         ... está a trabalho em São Paulo ... “dá uma topada” e quebra o dedo;

·         Vai ter que pagar pelo atendimento de urgência em São Paulo para poder retornar para Maceió e tratar o dedo .., mesmo sendo São Paulo uma das referências mundiais em tratamento de topada de dedo” ! ... ou pagar do próprio bolso pelo tratamento em São Paulo !!

·         Se tem um plano de abrangência nacional, tanto faz “topar o dedo” em Maceió ou São Paulo, vai ter rede credenciada para resolver seu problema !!!

A questão é:

·         Vale a pena pagar por um plano de abrangência nacional ?

·         Viaja bastante ?

·         Ou vale a pena correr o risco de ter que pagar por um atendimento emergencial e ser tratado na região da abrangência geográfica do plano mais barato ?

Apesar de viajar com frequência, na minha idade (minha faixa etária para a operadora de plano de saúde) o custo x benefício de ter um plano com abrangência nacional não compensa ... é preferível “fazer uma poupança” para os casos de emergência que puderem acontecer comigo fora de São Paulo.

O maior cuidado que se deve ter está aqui !

·         A ANS permite a comercialização de planos individuais / familiares ... em que a pessoa física paga pelo plano (o “CPF” é quem paga);

·         ... coletivos empresariais: aquele que quem paga pelo plano é a empresa contratante, para seus funcionários (o “CNPJ é quem paga”);

·         ... e coletivos por adesão, que é quando uma pessoa é associada de uma categoria profissional (advogado por exemplo, associado a CAASP, OAB ...), a associação negocia as condições com a operadora, mas que para o plano é a pessoa (o “CPF” é quem paga).

Veja que no primeiro e no terceiro caso quem paga é a pessoa física ... o terceiro caso é um plano coletivo “me engana que eu gosto” ... na verdade é individual !

·         O cuidado é que no primeiro caso ...

·         ... os planos individuais / familiares ...

·         ... o reajuste anual de preços é definido pela ANS;

·         Já no terceiro caso ...

·         ... os planos coletivos por adesão ...

·         ... o reajuste anual de preços é negociado entre a operadora e a associação.

Os reajustes de preços dos planos individuais / familiares são infinitamente menores que os reajustes de preços dos planos coletivos por adesão:

·         As pessoas se encantam com o preço inicial do plano por adesão ...

·         ... mas em pouco tempo o preço dele ultrapassa, e muito, o preço do individual, por conta dos reajustes de preços anuais.

Se a sua intenção é ficar pouco tempo no plano, apenas alguns anos ... o plano por adesão pode ser uma boa alternativa ... caso contrário haverá “pranto e ranger de dentes”, se é que me entende !

São muitos ... muitos mesmos ! ... os casos de pessoas que adquirem um plano por adesão e se arrependem ... tanto que ano a ano proporcionalmente tem caído o número de pessoas que têm este tipo de plano.

A regulação permite que a operadora tenha redes de atendimento próprias e credenciadas:

·         As redes próprias das operadoras, por mais que elas possam dizer o contrário, existem para reduzir os custos ... para reduzir a sinistralidade;

·         Redes próprias são mais limitadas em variedade de serviços e médicos para cada especialidade ... e nem preciso dizer que voce não pode escolher qualquer médico, por exemplo ... os médicos da rede própria devem cumprir agendas definidas pela operadora, afinal ou são funcionários dela, ou mesmo donos da operadora (especialmente nas operadoras do tipo cooperativa médica) que tem interesse na lucratividade da operadora;

·         As redes credenciadas são serviços que geralmente atendem qualquer operadora ... não somente a operadora do seu plano de saúde ... e como tem menor disponibilidade por operadora, as operadoras acabam credenciando uma quantidade maior por especialidade, e isso acaba dando ao beneficiário maior chance de escolha.

Acho que também não preciso dizer que quanto menor a abrangência geográfica da operadora, menor a rede credenciada ... maior a rede própria:

·         Basta imaginar um plano, por exemplo, de uma seguradora que tem abrangência nacional ...

·         ... é inviável para a seguradora ter serviço próprio (rede própria) em todo o território nacional, então ela acaba tendo uma rede credenciada muito maior !

O nível de satisfação dos beneficiários com redes credenciadas geralmente é muito maior, porque na maioria dos casos de redes próprias os médicos não ficam “trabalhando muito tempo como empregado” nela:

·         Isso causa uma rotatividade maior de médicos nas redes próprias (exceto nas cooperativas médicas);

·         E naturalmente o paciente (no caso de planos individuais / familiares ... o próprio beneficiário) tem uma tendência natural de fidelização com o médico que lhe atendeu bem ... e que depois não vai lhe atender mais !

Durante “séculos” tive plano de saúde “livre escolha” ... de rede praticamente 100 % credenciada ... e escolhia o médico, e voltava no mesmo médico durante anos:

·         Hoje tenho um plano de saúde de rede praticamente 100 % própria;

·         A principal coisa que tive que me adaptar é que os médicos que fazem meu check-up anual ... que controlam as minhas doenças pré-existentes ... que eu consultava quando entrei no plano há alguns anos, não trabalham mais lá;

·         Tive que me adaptar a ter consulta anual de acompanhamento com médicos diferentes a cada ano !

·         Bem ... não morri por causa disso ... pelo menos ainda não !! ... quando tiver alguma coisa mais grave (isso é inevitável) talvez a história seja diferente, não é verdade ?

Como citado no início, estas coisas não são “pegadinhas” das operadoras: é a lei ... a regulação que a ANS escreveu ao longo dos anos.

A crítica que se faz à ANS não se direciona aos profissionais que lá atuam e são extremamente competentes !

É o papel da ANS que deve ser colocado em discussão:

·         A cada nova regulamentação, temos um produto cada vez mais restrito ... cada vez pior !

·         Tudo que é regulado por agencias no Brasil ... falem bem ou mal dos serviços prestados ... evoluiu para produtos melhores ... já parou para pensar ?

·         Telefonia (telecomunicações) evoluiu, e não custa hoje tão mais caro proporcionalmente do que custava e custa a saúde suplementar que não evoluiu;

·         Assim, concorde voce ou não, assim acontece com a energia elétrica, saneamento, transportes (aéreos, marítimos e terrestres) e uma infinidade de serviços públicos não tão frequentes nas nossas vidas, mas não menos necessários quando necessitamos ! ... a prestação dos serviços está evoluindo ... longe de serem o que poderiam, mas que evoluíram não se pode negar !

Com planos de saúde “a história é outra”:

·         Todos estes elementos inseridos na regulação são “fantásticos”  ... muito bem pensados ... atingem seus objetivos de reduzir a sinistralidade ... concordemos com eles ou não ... como disse: particularmente “exorcizo” alguns deles !

·         Mas ao contrário dos outros serviços citados, o produto plano de saúde só tem piorado ...

·         ... e tudo que escutamos que está na pauta da ANS ... tudo ... não tem qualquer sinal de “virar o jogo” ... a tendência é ir piorando cada vez mais !

Não sei quanto tempo ainda vou atuar profissionalmente na área ... quantos textos ainda vou ter a oportunidade de escrever ... mas sei que se for escrever sobre isso daqui a alguns anos, da forma como as coisas caminham, serão mais de 7 parâmetros para analisar a aquisição de um plano de saúde individual / familiar ... é a nossa sina !

Enquanto isso, se for adquirir um plano de saúde, precisa ficar fazendo uma análise 360 º de tudo que está na proposta ... coisas ilegíveis .... coisas inteligíveis ... que até os corretores têm dificuldade em entender ... essa é a verdade !

Avalie bem, pelo menos, o conjunto da obra formado por estes 7 parâmetros principais !!

·         Sei que são coisas que até para a maioria dos profissionais que atuam na gestão da saúde suplementar não são muito claras ... é uma regulação complexa ! ...

·         ... quanto mais para pessoas que não são da área da saude e simplesmente querem ter segurança do acesso ao serviço de saúde quando necessitarem !!!

Mas faça um esforço, porque infelizmente a maioria absoluta das pessoas que necessitam adquirir planos de saúde no Brasil fica “ao Deus dará” para escolher.

Não tenha dúvida de uma coisa nunca: a propaganda dos planos de saúde não mente sobre o que eles querem que voce preste atenção ... sobre o que eles querem que voce preste atenção ...

·         ... são raros os casos de propaganda enganosa ...

·         ... mas as propagandas omitem aquilo que voce mais deve prestar atenção na escolha ... não tenha dúvida sobre isso !

Algumas operadoras (não todas, graças a Deus) “são mestres” em dizer que “o seu veículo é o melhor da categoria”, inventando uma categoria onde somente aquele veículo faz parte – todos os outros não ... se é que me entende também !

Neste cenário a pergunta que fica é: era isso que queríamos que tivesse acontecido com a saúde suplementar no Brasil ?

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